Ablation endocavitaire de la fibrillation auriculaire paroxystique

Figure 1. Algorithme de traitement de la FAP.   Dès 1998, Michel Haissaguerre (NEJM 1998) avait montré que les veines pulmonaires sont les foyers déclencheurs de FAP. Schauerte (Circulation 2000) nous rappella peu de temps après que les ganglions du parasympathique sont situés sur le pourtour des veines pulmonaires. Nademanee (JACC 2004) démontra que les veines pulmonaires et leur antrum sont le siège d’une activité atriale fragmentée très rapide, jouant un rôle prépondérant dans le maintien de la FA et donc participant au substrat de cette dernière. On comprendra alors que les veines pulmonaires et leur antrum restent la cible privilégiée de l’ablation de la FAP, permettant ainsi de toucher les trois éléments du triangle de Coumel : « la gâchette, le substrat et le système neuro-végétatif », dont l’intrication permet la FAP et son maintien. Deux approches ablatives essentielles sont reconnues comme étant efficaces pour le traitement de la FAP. La technique dite électrophysiologique, qui consiste à isoler les veines pulmonaires Elle consiste à faire une angiographie sélective des veines pulmonaires et à positionner à l’ostia des veines pulmonaires un cathéter de cartographie circulaire qui permet d’enregistrer l’activité propre de la veine et de l’oreillette gauche (figure 2). Le but est, grâce à un cathéter de radiofréquence, d’appliquer l’énergie en regard du cathéter circulaire, afin de faire disparaître ou dissocier les potentiels veineux pulmonaires de ceux de l’oreillette gauche, ce qui correspond à un bloc électrique entre la veine pulmonaire et l’oreillette gauche, (figure 3). Figure 2. Vue antéropostérieure de la silhouette cardiaque aux rayons X. Le cathéter circulaire multi électrode est placé au niveau de l’ostium de la veine pulmonaire supérieure droite. Le cathéter d’ablation est placé au niveau du plancher de l’antrum de la veine pulmonaire supérieure droite. Un cathéter quadripolaire est placé au niveau du sinus coronaire. Figure 3. A. Illustration des potentiels atriaux et veineux pulmonaires. La stimulation par le cathéter du sinus coronaire (SC) permet de séparer les potentiels atriaux des potentiels veineux pulmonaires. B. Après isolation de la veine pulmonaire supérieure gauche ne restent que les potentiels atriaux recueillis au niveau du cathéter circulaire. ABL 1-2 : signaux recueillis par la sonde d’ablation. Map, lasso 2-3,10-1, signaux recueillis par le cathéter circulaire depuis le pôle proximal au pôle distal. SC 1-2 et 3-4 signaux recueillis par le cathéter quadripolaire placé dans le SC. La technique anatomique d’encerclement des veines pulmonaires Elle consiste, comme la première technique, après abord de l’oreillette gauche par cathétérisme transseptal à faire un encerclement des veines pulmonaires, à l’aide d’un système de cartographie et de navigation tridimensionnel, permettant de reconstruire virtuellement les cavités cardiaques. Ce système facilite le repérage topographique et le déplacement des cathéters intracardiaques mais il est conseillé de s’assurer, par l’intermédiaire d’un cathéter circulaire, d’une isolation électrique des veines pulmonaires (figure 4). Figure 4. Encerclement anatomique des veines pulmonaires à l’aide d’un système de cartographie. Contrôle électrophysiologique via une sonde décapolaire au niveau des veines pulmonaires (veine dissociée dans le cas présent). Quelle que soit la technique employée, il est parfois nécessaire, pour optimiser le résultat, de créer des lignes de radiofréquence, notamment entre la veine pulmonaire supérieure droite et la veine pulmonaire supérieure gauche « ligne du toit » ou d’effectuer une ligne de radiofréquence, dite « ligne mitrale » entre l’anneau mitral et la veine pulmonaire inférieure gauche. Certaines équipes ciblent particulièrement les ganglions du parasympathique ou les zones de potentiels atriaux fragmentés. Quelle que soit cette technique, le taux de succès dans la FAP est maintenant supérieur à 80 %, en sachant toutefois que 20 à 30 % des patients auront besoin d’une deuxième, voire exceptionnellement d’une troisième, procédure d’ablation pour arriver à un tel succès. Risque de complications Il n’en reste pas moins que l’ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique expose à des complications qui peuvent être graves. La sténose des veines pulmonaires est rare actuellement (< 0,5 % des cas) du fait que le courant de radiofréquence soit appliquée au niveau ostial et non plus à l’intérieur des veines. Le risque d’hémopéricarde, voire de tamponnade, est estimé à environ 1 %, en sachant qu’il peut être nécessaire d’effectuer dans certains cas un drainage péricardique percutané ou chirurgical en extrême urgence. L’application de l’énergie au sein de l’oreillette gauche expose au risque ischémique embolique estimé à 0,5 %, risque qui est minimisé par une anticoagulation adéquate. La complication la plus redoutable mais exceptionnelle est la survenue d’une fistule atrio-œsophagienne, conduisant sauf exception, au décès du patient. Pour toutes ces raisons, il est nécessaire de voir le patient en consultation préopératoire afin de bien définir le ratio risque/bénéfice de la technique. En pratique L’ablation par radiofréquence de la fibrillation auriculaire paroxystique, est devenue incontournable pour la prise en charge des patients symptomatiques, résistant au traitement médical. Si cette indication est actuellement une indication de classe II A, vraisemblablement l’étude multicentrique publiée par Jaïs (Circulation 2008) la fera passer en classe I. L’avenir nous dira si de nouvelles sources d’énergie, type cryoablation, permettront d’optimiser le taux de succès, si des cathéters circulaires ayant la propriété à la fois de recueillir le potentiel veineux pulmonaire et de le cautériser permettront de réduire le temps de procédure, ou si de nouveaux outils de cartographie en 3 dimensions nous faciliteront encore plus la tâche.