Autres traitements pharmacologiques du risque cardiovasculaire

Les deux principales stratégies évaluées ont été le traitement antithrombotique, représenté essentiellement par l’aspirine, notamment dans l’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) et le traitement hypolipidémiant, représenté essentiellement par l’atorvastatine dans l’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes) - bras lipides.   Évaluation de l’aspirine chez l’hypertendu L’aspirine a été évaluée en prévention primaire dans 6 essais thérapeutiques, dont l’un conduit exclusivement chez des femmes (l’étude WHS), trois exclusivement chez des hommes (études BMD, PHS et TPT) et l’un exclusivement chez des hypertendus (étude HOT). L’effet de l’aspirine a été analysé chez les patients hypertendus inclus dans ces études (analyses en sous-groupes) et particulièrement chez les patients de l’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment). L’analyse en sous-groupe de l’étude TPT a indiqué que les patients ayant une PAS < 130 mmHg bénéficient de l’aspirine (risque relatif à 0,59) alors que les patients ayant une PAS > 145 mmHg n’en bénéficient pas (risque relatif à 1,08). Les patients ayant une PAS comprise entre 130 et 145 mmHg ont un bénéfice intermédiaire (risque relatif à 0,68). Ce travail a donc suggéré que le bénéfice de l’aspirine dépend de la PAS. Une analyse en sous-groupe de l’étude PHS a paru concordante, en mettant en évidence un risque relatif d’infarctus du myocarde sous aspirine de 0,52 chez les patients ayant une PAS comprise entre 110 et 129 mmHg, un risque relatif de 0,55 chez les patients ayant une PAS comprise entre 130 et 149 mmHg et un risque relatif de 0,65 lorsque la PAS est > 150 mmHg. Dans l’étude HOT, l’ensemble de la population enrôlée, qui était hypertendue traitée, a bénéficié de l’aspirine avec un rapport bénéfice/risque favorable en termes de réduction des événements cardiovasculaires majeurs, y compris chez les patients dont la PAS initiale était > 180 mmHg ou dont la PAD initiale était > 107 mmHg. Dans l’étude WHS, le bénéfice de l’aspirine en termes de prévention cardiovasculaire était à la limite de la significativité chez les 10 317 femmes hypertendus, alors qu’il n’a pas été démontré chez les 29 550 femmes non hypertendues. L’ensemble des données disponibles indique que le bénéfice de l’aspirine sera d’autant mieux garanti que la PA est contrôlée et plusieurs recommandations proposent que la PA soit contrôlée avant de prescrire de l’aspirine en prévention primaire. Ainsi, en l’absence de contre-indication, de faibles posologies d’aspirine (75 mg/j) sont en général recommandées en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires et en prévention primaire chez les hypertendus de plus de 50 ans qui ont à la fois un diabète et un risque cardiovasculaire absolu au moins égal à 20 % à 10 ans et chez qui la pression artérielle est équilibrée.   Évaluation des statines Les statines ont été évaluées dans de nombreux essais de prévention primaire permettant des analyses en sous-groupes de leur efficacité chez les hypertendus et dans un essai spécifiquement conduit chez l’hypertendu, l’étude ASCOT – bras lipides. L’analyse de l’ensemble de ces données démontre que les statines procurent un bénéfice en termes de réduction du risque coronarien d’ampleur égale que le patient soit ou non hypertendu. De plus, dans l’étude ASCOT – bras lipides, une posologie de 10 mg/j d’atorvastatine a permis dans un délai moyen de seulement 3 ans, de réduire significativement le risque d’accident vasculaire cérébral. Les statines sont donc le plus souvent recommandées chez tous les hypertendus ayant une pathologie cardiovasculaire, indépendamment de leur cholestérolémie totale et LDL de base. De la même façon, les statines sont recommandées en prévention primaire chez les patients ayant un risque cardiovasculaire absolu d’au moins 20 % à 10 ans. En France, l’utilisation des statines fait l’objet de recommandations spécifiques de l’Afssaps où leur emploi est guidé par l’évaluation des facteurs de risque et conditionné à la valeur du LDL-cholestérol. Cependant, dans les suites des résultats d’études comme ASCOT ou HPS, il paraît évident que l’addition d’une statine au traitement de l’hypertension artérielle procure un bénéfice indépendant, en valeur relative, du niveau de risque initial et de la valeur du LDL. L’addition d’une statine au traitement de l’hypertension artérielle procure un bénéfice indépendant, en valeur relative, du niveau de risque initial et de la valeur du LDL-cholestérol.   En conclusion   La prise en charge de l’hypertension artérielle évolue progressivement, marquée par quelques révolutions silencieuses, que certains appelleront des retours en arrière (double pléonasme car un retour est difficile à faire vers l’avant et une révolution indique un retour au point de départ). Une des grandes révolutions est d’avoir considéré que la valeur de la PA mesurée par le médecin au cabinet médical n’était peut-être pas le reflet parfait du statut tensionnel d’un individu, même si, à l’échelle d’une population, cette mesure simple fournit une appréciation correcte du risque cardiovasculaire. La mise à disposition de techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet médical a indiscutablement ouvert un champ de recherche qui ne fait que débuter et qui marquera la pratique des prochaines années dans le domaine de la prise en charge de l’hypertension. La prévention imparfaite du risque coronarien associé à l’hypertension artérielle a conduit à supposer que de nouveaux traitements feraient mieux que des anciens. Au terme d’une large évaluation, cette hypothèse n’a pas été confirmée et c’est bien la diminution de la PA qui est garante du bénéfice. Les stratégies thérapeutiques et éducationnelles doivent être adaptées à cet objectif majeur : baisser les chiffres. L’amélioration de la prévention de l’infarctus du myocarde en prévention primaire chez l’hypertendu doit actuellement passer par d’autres voies pharmacologiques que l’utilisation exclusive des traitements antihypertenseurs, notamment elle doit reposer sur l’utilisation des statines, ouvrant la voie à la stratégie de la « polypill ». Enfin, une baisse même modique de PA, même peu élevée, obtenue sur une large population est le garant d’une diminution de l’incidence des maladies cardiovasculaires dans cette population et l’éducation concernant les mesures hygiéno-diététiques adaptées reste la base de la prévention cardiovasculaire (figure).     Figure. Bénéfice à l’échelle de la population de la diminution de PAS.