CIBIS III - Une réduction de la mort subite de 46 % à 1 an

Résultats Un total de 1 010 patients, d’âge ≥ 65 ans, ont été randomisés pendant 6 mois pour recevoir soit du bisoprolol (n = 505), soit de l’énalapril (n = 505), suivi d’une combinaison de ces deux traitements chez tous les patients pendant un suivi de 6 à 24 mois. Des résultats disponibles avec un suivi moyen de 1,2 ans, on a conclu qu’il n’y avait pas de différence significative quant à l’efficacité ou la tolérance de ces deux stratégies. Débuter un traitement par le bêtabloquant est apparu aussi efficace et sûr que l’initiation par un IEC. Ces résultats, présentés à Stockholm en 2005, ont permis d’ouvrir le débat sur le choix entre bêtabloquant et IEC en première intention, tout en sachant que dans le monde réel, il importe de faire bénéficier, au plus vite, les malades de l’association de ces deux médicaments et à posologie optimale. R. Willenheimer (Malmö, Suède) a revisité CIBIS III en se focalisant sur les dernières données concernant la mort subite.   Dernières données Au cours des 6 premiers mois de monothérapie, on observe 8 morts subites sur les 23 décès du groupe bisoprolol d’abord, et 16 morts subites sur les 32 décès du groupe énalapril d’abord (odd ratio : 0,50, p = 0,107). À 1 an, on observe 16 morts subites sur les 42 décès du groupe bisoprolol d’abord versus 29 des 60 décès du groupe énalapril d’abord, ce qui représente une réduction significative de 46 % (OR : 0,54, p = 0,049). Bien que la réduction de mort subite ne soit pas accompagnée d’une réduction significative de la mortalité totale, l’initiation du traitement par le bisoprolol ne s’est pas banalement traduit par un glissement de la mort subite vers d’autres formes de décès. La diminution du risque de mortalité subite par le bisoprolol s’accompagne également d’une augmentation du taux d’hospitalisation précoce pour insuffisance cardiaque : 39 cas dans le groupe bisoprolol versus 25 dans le groupe énalapril. Cette différence n’est pas apparue significative et les auteurs suggèrent que les médecins doivent se familiariser avec l’initiation du traitement par les bêtabloquants. Ces données semblent un prix raisonnable à payer pour réduire la mort subite chez ces patients graves. Avant CIBIS III, la plupart des essais cliniques (CIBIS II, MERIT-HF et COPERNICUS) ont évalué l’action des bêtabloquants chez des patients préalablement traités par les IEC. Si bien que les recommandations de l’ESC préconisent l’administration des bêtabloquants après le traitement par les IEC.   Quand y a-t-il indication à initier le traitement par les bêtabloquants ? Le rationnel mécanistique en faveur de l’emploi des bêtabloquants comme premier traitement de l’insuffisance cardiaque est fort : les bêtabloquants bloquent le système nerveux sympathique qui est activé avant le système rénine-angiotensine dans l’insuffisance cardiaque. De plus, les bêtabloquants sont reconnus comme efficaces dans la réduction de la mort subite, qui est la première cause de mortalité au 1er stade de l’insuffisance cardiaque. Deux petites études sur les bêtabloquants avaient montré leur intérêt, d’une part sur les symptômes, l’initiation par les bêtabloquants étant efficace sur le plan des symptômes et sur le plan du remodelage ventriculaire. CIBIS III est le premier essai à avoir démontré que l’on pouvait instituer le traitement de l’insuffisance cardiaque par les bêtabloquants. Les données présentées à ce congrès montrent que cette stratégie procure une meilleure protection contre la mort subite précoce que les IEC.   En pratique   En termes de mortalité toutes causes et hospitalisations toutes causes, il n’y a pas de différence entre les deux stratégies, bisoprolol d’emblée ou IEC d’emblée. La poursuite du traitement par la combinaison est comparable, tant en termes d’efficacité que de sécurité d’emploi. L’initiation du traitement par le bisoprolol se traduit par une augmentation des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque. Ceci peut être dû à l’action biphasique connue du traitement bêtabloquant : discrète aggravation et puis amélioration ultérieure. Une plus grande utilisation des bêtabloquants. L’amélioration de la survie dans la phase initiale du traitement par le bisoprolol, par rapport à l’IEC, bien que statistiquement non significative, met en exergue le point capital qu’est la prévention de la mortalité précoce, puis par le bénéfice au long terme par le traitement par la combinaison des deux médicaments. L’amélioration précoce du risque de mort subite d’environ 50 % souligne l’intérêt d’un traitement précoce par le bêtabloquant. Et ceci, même s’il s’accompagne d’une augmentation des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque : débuter le traitement par le bisoprolol pourrait être préférable plutôt que par l’énalapril, chez les patients ayant une insuffisance cardiaque stable, symptomatique, moyenne ou modérée.