CMD en rythme sinusal : une indication aux AVK ?

La cardiomyopathie dilatée (CMD) se définit par une dysfonction ventriculaire gauche systolique associée à une dilatation ventriculaire. Il existe une classification actuelle qui distingue des formes génétiques et non génétiques parmi lesquelles de multiples causes sont reconnues. La place actuelle des cardiomyopathies ischémiques au sein des cardiomyopathies est discutée, mais de toute manière, l’ischémie est responsable d’insuffisance cardiaque lorsqu’elle est évoluée. En cas de fibrillation auriculaire, la question de l’anticoagulation ne se pose pas puisque l’indication est formelle (classe I des recommandations nord-américaines et européennes).   Incidence des événements thromboemboliques   En règle : le cœur gauche est en cause Plusieurs études ont suggéré un risque accru de complications thromboemboliques chez les patients présentant une CMD. Ces complications dépendent du point de départ du thrombus : - la principale source de complications thromboemboliques vient du cœur gauche (oreillette gauche, auricule gauche, ventricule gauche) et peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux ou des complications emboliques artérielles périphériques. Le risque d’accident vasculaire cérébral est de l’ordre de 1 à 2 % par an chez l’insuffisant cardiaque alors qu’il est < 0,5 % dans la population générale entre 50 et 75 ans ; - une embolie pulmonaire peut également survenir, dont le point de départ est soit un thrombus localisé dans les cavités cardiaques droites, soit une thrombose veineuse profonde secondaire à une stase veineuse.   Une incidence controversée Dans les années 70, plusieurs études rétrospectives avaient suggéré une incidence relativement importante, de l’ordre de 20 %, de complications emboliques et la prescription d’anticoagulant était la règle en cas d’insuffisance cardiaque chronique. Des études récentes ont, quant à elles, suggéré que cette incidence serait beaucoup plus faible (seulement 2 %). Ainsi, actuellement, la prescription d’AVK en cas de dysfonction ventriculaire gauche est loin d’être systématique et doit être discutée au cas par cas.   Facteurs de risque   Des signes cliniques de décompensation cardiaque Chez les patients insuffisants cardiaques en rythme sinusal, il a été démontré qu’il existe une activation plaquettaire et une augmentation de la viscosité plasmatique. Cet état d’hyperviscosité est essentiellement corrélé à la présence d’une insuffisance cardiaque, alors qu’il n’existe pas de lien étroit avec la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Il est donc fondamental dans la prise en charge des patients présentant une CMD de rechercher des signes de décompensation cardiaque qui représenteront un argument supplémentaire en faveur d’une mise sous anticoagulants. Afin de poser une indication aux AVK chez le sujet en rythme sinusal, il convient également de rechercher des facteurs de risque thromboembolique qui sont essentiellement : - le degré d’évolution de la dysfonction myocardique, - la présence d’un thrombus intraventriculaire gauche.   Dysfonction myocardique Les deux principaux marqueurs de la dysfonction ventriculaire gauche dans la prise en charge des patients présentant une cardiomyopathie dilatée sont la diminution de la VO2 max et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Ainsi, la diminution de 5 % de la fraction d’éjection ventriculaire gauche est associée à une augmentation de 18 % du risque de survenue d’accident vasculaire cérébral (figure 1). Figure 1. Survenue d’accidents vasculaires cérébraux en fonction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au décours d’un infarctus du myocarde. Le nombre d’événements est significativement plus important dans le groupe de patients ayant une FEVG < 28 % (d’après Loh et al. N Engl J Med 1997 ; 336 : 251-7). L’échocardiographie joue un rôle important dans la gestion de ces patients. En effet, elle permet : - bien sûr d’évaluer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (préférentiellement en imagerie bidimensionnelle en Simpson biplan), - de rechercher des signes de décompensation cardiaque (taille des cavités cardiaques, étude des pressions de remplissage ventriculaire gauche et évaluation du retentissement cardiaque droit avec calcul de la pression artérielle pulmonaire systolique), - et enfin de rechercher un éventuel thrombus intraventriculaire gauche.   Thrombus intraventriculaire gauche La présence d’un thrombus intraventriculaire gauche est une indication formelle aux AVK. Ce type de thrombus survient généralement en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère, avec des zones akinétiques ou dyskinétiques avec stase, en particulier à l’apex. L’échocardiographie transthoracique permet ainsi de poser ce diagnostic et de rechercher éventuellement du contraste spontané. Son rendement s’est nettement amélioré avec l’introduction de l’imagerie de seconde harmonique. En cas de doute diagnostique, il est possible de sensibiliser l’échocardiographie avec des agents de contraste (figure 2). Les thrombi les plus à risque de migration embolique sont mobiles et se prolabent dans la cavité ventriculaire gauche. Enfin, les patients présentant un thrombus au décours d’un infarctus du myocarde sont à haut risque de complications emboliques. Les recommandations américaines ont ainsi classé de niveau I (indication formelle) la prescription d’AVK en cas de découverte d’un thrombus intraventriculaire gauche chez les patients insuffisants cardiaques. Figure 2. Échocardiographie transthoracique de contraste permettant de mettre en évidence un thrombus intraventriculaire gauche (flèche). L’échocardiographie conventionnelle n’avait pas pu conclure sur la présence formelle d’un thrombus. Anévrisme ventriculaire gauche Quant aux patients présentant un anévrisme ventriculaire gauche, le risque de survenue de complications thromboemboliques est incertain. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une CMD, mais d’une complication mécanique d’une cardiopathie ischémique évoluée. Une seule étude portant sur un nombre limité de patients avait suggéré que le risque de migration à long terme dans cette population de patients était d’environ 10 % en l’absence d’anticoagulation vs 1 % sous anticoagulant. Les anévrismes ventriculaires les plus emboligènes sont apicaux et antérieurs, et les complications emboliques surviennent essentiellement dans les 6 mois suivant la constitution de l’infarctus du myocarde. Cependant, en l’état actuel des connaissances, il n’est pas possible de proposer une stratégie systématique de mise sous anticoagulants chez le patient présentant un anévrisme ventriculaire gauche chronique.   Quand traiter par les AVK ?   La prescription doit toujours être discutée Ainsi, malgré le dépistage de ces facteurs de risque, le praticien doit toujours se poser la question de l’indication aux AVK. Dans les années 80, plusieurs études ayant inclus un nombre limité de patients avaient réussi à démontrer un effet bénéfique de l’anticoagulation des patients présentant une CMD, avec une diminution significative des accidents vasculaires cérébraux. L’étude SAVE a également retrouvé des résultats similaires, mais ces résultats ont été ensuite contrebalancés par des études publiées ultérieurement (SOLVD et V-HeFT) n’ayant pas retrouvé d’effets bénéfiques d’une anticoagulation. Cependant, ces derniers résultats reposaient sur des analyses rétrospectives et sur des sous-groupes de patients. Lorsque le praticien décide de prescrire des AVK à un patient présentant une dysfonction ventriculaire gauche en rythme sinusal, son but est bien sûr de réduire le risque de survenue d’accidents thromboemboliques. Le contrôle de l’efficacité est fait à partir de l’INR qui doit être compris entre 2 et 3.   Des indications prudemment ciblées Cependant, devant l’absence de preuves formelles quant au bénéfice de l’utilisation des AVK en cas de dysfonction ventriculaire gauche, les recommandations nord-américaines, européennes et françaises restent prudentes et restreignent leur indication à certains types de patients. Les patients insuffisants cardiaques ayant des antécédents de complications thromboemboliques ou présentant un thrombus intraventriculaire gauche doivent être mis sous AVK (recommandation de rang I). D’après les recommandations nord-américaines, la prescription d’un traitement anticoagulant aux patients insuffisants cardiaques en rythme sinusal et n’ayant pas d’antécédents thromboemboliques n’est pas bien établie et est donc considérée comme une recommandation de rang IIb, c’est-à-dire que les preuves scientifiques en faveur de ce traitement ne sont pas formelles et ne reposent que sur quelques rares études. Quant aux recommandations européennes et françaises parues récemment, les groupes d’experts ont retenu comme indication aux anticoagulants les patients ayant un thrombus mobile intraventriculaire (recommandation IIa) et ceux ayant présenté un accident vasculaire cérébral.   En pratique : une indication au cas par cas   Le taux de complications thromboemboliques en cas de CMD est significativement plus élevé en présence d’une insuffisance cardiaque associée. Cependant, ce risque est relativement faible et ne permet pas de mettre en évidence un effet bénéfique très net de l’anticoagulation dans cette population de patients. Ainsi, le recours aux AVK chez le patient présentant une cardiomyopathie dilatée en rythme sinusal doit être discutée au cas par cas. Le praticien devra rechercher des signes de décompensation cardiaque et des facteurs de risque thromboembolique qui peuvent éventuellement guider le choix d’une anticoagulation. Actuellement, la prescription des AVK est recommandée en cas de découverte d’un thrombus mobile intraventriculaire ou d’accident vasculaire cérébral associé.