Comment choisir une stratégie thérapeutique chez l'hypertendu ?

Le besoin d’un nouvel élan Malgré les efforts considérables déployés ces dernières décennies pour diagnostiquer et traiter l’HTA, force est de constater que le contrôle de la pression artérielle (PA) dans la communauté, y compris dans les pays industrialisés, est loin d’être satisfaisant. Il n’est pas étonnant dès lors, que les malades hypertendus traités demeurent à risque cardiovasculaire accru par rapport aux individus normotendus. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce contrôle insuffisant de la PA dans la population : • une difficulté d’accès aux soins et aux médicaments; • un manque d’efficacité du traitement ; • une mauvaise observance thérapeutique ; • une faible motivation du médecin, peu enclin à intensifier le traitement, car jugeant les cibles de PA à atteindre, préconisées de nos jours trop basses (PA < 140/90 mmHg, voire < 130/80 mmHg en présence de diabète ou d’insuffisance rénale).   Le besoin d’un traitement efficace L’évidence est là : pour bénéficier au maximum d’un traitement antihypertenseur, il est nécessaire de normaliser à la fois la pression systolique et la pression diastolique. À cette fin, l’arsenal thérapeutique comporte cinq classes principales d’antihypertenseurs : les diurétiques, les bêtabloquants, les antagonistes du calcium, les IEC et les antagonistes de l’angiotensine II. En termes d’efficacité, aucune classe thérapeutique n’est vraiment supérieure à une autre.   La monothérapie En monothérapie, tous les agents antihypertenseurs permettent de normaliser la PA (<140/90 mmHg) chez une fraction des malades seulement, de l’ordre de 30 à 40 % du fait du caractère hautement hétérogène de l’HTA. Il est en fait impossible de prédire, dans le cas individuel, si un médicament donné va amener ou non la PA sous contrôle.   La plurithérapie Une chose est sûre : le recours à des associations médicamenteuses est nécessaire chez la plupart des malades. Agir simultanément sur différents systèmes vasopresseurs permet de gagner beaucoup en efficacité antihypertensive. C’est le cas notamment lorsqu’un diurétique ou un antagoniste du calcium est ajouté à un bloqueur du système rénine-angiotensine ou à un bêtabloquant. Certaines associations sont-elles plus efficaces que d’autres ? Il est difficile de répondre à cette question car il n’existe que peu d’études comparatives. Par ailleurs, l’importance de l’abaissement tensionnel dépend beaucoup des doses utilisées. L’association de deux agents antihypertenseurs appartenant à des classes thérapeutiques différentes permet généralement de normaliser la pression artérielle (< 140/90 mmHg) chez 60 à 70 % des malades hypertendus.   Le besoin d’un traitement bien toléré Les malades hypertendus sont le plus souvent asymptomatiques. Pas facile dès lors de les convaincre de prendre chaque jour pendant des années un ou plusieurs médicament(s) susceptible(s) d’altérer leur qualité de vie ! L’incidence des effets indésirables induits par les diurétiques, les bêtabloquants et les antagonistes du calcium montre un caractère dose-dépendant net.   La monothérapie Tenter de normaliser la PA avec ces agents administrés en monothérapie oblige souvent à titrer leur dose, au prix malheureusement d’un risque accru d’engendrer un effet indésirable. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine se comportent à cet égard différemment, leur tolérance étant indépendante du dosage.   Qu’en est-il des associations médicamenteuses ? Elles sont certes plus efficaces sur le plan tensionnel, mais le sont-elles au détriment de la tolérance ? Non, clairement non. Lorsqu’ils font partie d’une association médicamenteuse, les diurétiques, les bêtabloquants et les antagonistes du calcium peuvent souvent être utilisés à une dose plus faible que d’ordinaire, ce qui se manifeste par une meilleure tolérance.   Associations fixes ou associations libres ? Chaque fois que possible la préférence va aux associations fixes, efficaces en une prise par jour, ce qui influence positivement l’observance thérapeutique à long-terme. Les recommandations actuelles reconnaissent toutes le besoin des associations médicamenteuses pour normaliser la PA, certaines d’entre elles les considérant même comme une option valable pour débuter le traitement antihypertenseur.   Le besoin de bloquer le système rénine-angiotensine Classiquement, l’angiotensine II est un peptide vasoconstricteur qui favorise la rétention de sodium (via une stimulation de la sécrétion d’aldostérone et un effet direct au niveau du tube rénal proximal) et renforce le tonus du système nerveux sympathique (en augmentant la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses). L’angiotensine II peut, en outre, jouer un rôle délétère par plusieurs mécanismes n’impliquant pas de modifications hémodynamiques : • elle active la NADH/NADPH membranaire au niveau des cellules endothéliales et des cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins, avec comme résultat une augmentation de la production de l’anion superoxyde ; • elle stimule le développement de l’hypertrophie des cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins et des cardiomyocytes ; • elle favorise le dépôt de collagène dans la paroi artérielle, le cœur et les reins ; • elle accroît l’expression de chimiokines et stimule la libération de cytokines, d’où un effet pro-inflammatoire dans la paroi artérielle ; • elle entraîne une oxydation des LDL, facilitant ainsi leur captage par les macrophages ; • elle accroît, au niveau des macrophages, le nombre des récepteurs aux LDL oxydées ; • elle augmente la synthèse par les monocytes/macrophages de métalloprotéases (des protéases impliquées dans la dégradation du collagène), fragilisant ainsi la plaque fibreuse au niveau de la plaque vulnérable ; • elle induit un effet procoagulant en stimulant la formation de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI-I) par les cellules endothéliales ; • elle inactive le NO libéré par les cellules endothéliales (transformation du NO en peroxynitrite sous l’effet des radicaux libres de l’oxygène) ; • elle augmente, au niveau des reins, la pression intraglomérulaire en raison d’une vasoconstriction préférentielle de l’artériole efférente ; • elle libère des adipocytes des cytokines susceptibles d’augmenter la résistance à l’insuline. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine permettent chez l’homme de prévenir dans une grande mesure les effets néfastes imputables à l’angiotensine II. Il n’est pas surprenant dès lors que les effets bénéfiques de ces agents soient facilement démontrables chez les malades hypertendus à risque cardiovasculaire élevé (diabète, hypertrophie ventriculaire gauche, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, néphropathie, antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral). Il paraît donc souhaitable d’avoir recours aux bloqueurs du système rénine-angiotensine le plus tôt possible, avant même que n’apparaissent les complications cardiaques ou rénales. « Mieux vaut prévenir que guérir ».   Les recommandations HAS-2005 Les recommandations de l’HAS-2005 sont aujourd’hui disponibles (http://www.sfhta.org). D’après celles-ci, il est possible de débuter le traitement médicamenteux en cas d’HTA non compliquée avec n’importe laquelle des cinq classes d’antihypertenseurs majeurs, voire même avec une association fixe à faible dose. Cette attitude correspond à celle préconisée conjointement par la Société européenne d’hypertension et la Société européenne de cardiologie. Pour ma part, la préférence devrait aller, chaque fois que possible, aux bloqueurs du système rénine-angiotensine, en monothérapie ou en association.   Quelques chiffres   30 à 40 % des hypertendus sont normalisés par une monothérapie. 60 à 70 % des hypertendus nécessitent une polythérapie.