Comment je réduis une crise de tachycardie paroxystique ?

La tolérance du trouble du rythme reste l'élément décisionnel primordial   En cas de mauvaise tolérance Un choc électrique externe doit être délivré, en urgence et sans anesthésie si le patient présente des troubles de la conscience suffisants, sinon sous anesthésie générale pour éviter la délivrance d’un choc chez un patient conscient. La réalisation d’un ECG de surface est essentielle si la tolérance le permet, afin de garder une trace de l’anomalie rythmique et de sa régularisation (étude de la conduction AV, extrasystoles, QT). L’analyse détaillée de ces tracés ECG, suffisamment longs et préférentiellement multipistes synchrones, permet souvent de porter un diagnostic rythmique assisté par le contexte pathologique (ex : tachycardie ventriculaire sur IDM aigu, fibrillation atriale sur insuffisance respiratoire, porteur de stimulateur/ défibrillateur). Dans les cas où le diagnostic ECG n’est pas initialement évident, généralement parce que la cadence ventriculaire est très rapide ou lorsque les QRS sont larges, il faut s’aider des classiques manœuvres vagales ou pharmacologiques (ATP ou adénosine en flash IV) pour dégrader la conduction auriculo-ventriculaire et ainsi mieux analyser la relation rythmique entre les oreillettes et les ventricules (figure 1). Figure 1. Tachycardie supraventriculaire régulière à QRS fins sans activité atriale visible (tracé 1A). Le massage sinocarotidien stoppe l’arythmie après allongement progressif du cycle de la tachycardie (tracé 1B, à 50 mm/s), avec réapparition d’une stimulation cardiaque double chambre (tracé 1C). Si la tolérance clinique est correcte Le traitement choisi pour la réduction va dépendre du diagnostic rythmique posé. Les tachycardies non sinusales à QRS fins ont une origine supra-ventriculaire et sont, le plus souvent, dues : - à un flutter (typique ou non), - à une tachycardie jonctionnelle (sur voie accessoire ou par réentrée intranodale), - à une tachycardie atriale focale ou à une fibrillation atriale (figure 2). Figure 2. Tachycardie à QRS fins. Les manœuvres vagales démasquent bien l’activté atriale, organisée, qui pourra être traitée de façon différée par une ablation par radiofréquence programmée. Les mêmes mécanismes peuvent aussi être responsables de tachycardies à QRS larges (bloc de branche, trouble de conduction intraventriculaire ou préexcitation associée), sinon elles sont dues à une arythmie ventriculaire : tachycardie ventriculaire (figure 3), fibrillation ventriculaire, torsades de pointe. Figure 3. Tachycardie à QRS larges, sans effet des manœuvres vagales, réduite par choc électrique car mal tolérée avec hypotension (tracé 3a). L’exploration électrophysiologique permet de reproduire l’arythmie qui est bien une tachycardie ventriculaire (activité des oreillettes, voie « OD », dissociée des ventricules) accompagnée d’une chute tensionnelle systolique de 140 à 80 mm Hg (tracé 3b). Les moyens de réduction de la tachycardie Les outils permettant de réduire une tachycardie sont : • les mains du cardiologues (manœuvres vagales), • les médicaments antiarythmiques (par voie orale ou injectable) et l’adénosine/ATP, • un aimant pour les porteurs de stimulateurs, • une sonde de stimulation (œsophagienne ou endocavitaire) connectée à un stimulateur externe et un défibrillateur externe, de préférence biphasique aujourd’hui. Il est bon de rappeler que de nombreux antiarythmiques injectables ont un effet dépresseur sur la fonction myocardique et que la multiplication des produits peut détériorer l’état hémodynamique du patient ou générer des effets proarythmiques délétères.   Prise en charge rythmique On peut synthétiser ainsi la prise en charge rythmique, en complément du traitement étiologique, des facteurs favorisants et d’une anticoagulation efficace pour les arythmies atriales emboligènes.   Flutter atrial Sa tolérance est généralement bonne et, pour les flutters typiques, la réalisation d’une ablation par radiofréquence linéaire au niveau de l’isthme cavotricuspidien est devenue le traitement de référence, qui plus est le seul traitement curatif. Les autres méthodes de réduction (antiarythmiques, stimulation atriale temporaire, cardioversion) ont une place de seconde intention ou sont réservées aux flutters non isthmiques pour lesquels l’ablation par radiofréquence requiert un abord transseptal ou des outils d’imagerie complexes. En attendant la procédure d’ablation programmée, on peut dégrader la conduction vers les ventricules par le vérapamil, le diltiazem, un digitalique ou un bêtabloquant.   Fibrillation atriale Ralentir la conduction vers les ventricules et anticoaguler (comme pour les flutters) sont les priorités. La réduction est soit médicamenteuse (antiarythmiques de classe I ou III), soit électrique par choc, si besoin précédée d’une échographie transœsophagienne. L’ablation curative par radiofréquence n’est pas une thérapie de première intention.   Tachycardie jonctionnelle Les manœuvres vagales ou l’administration de médicaments dromotropes négatifs (adénosine/ATP, anticalciques bradycardisants, bêtabloquants) permettent de rétablir un rythme sinusal dans la majorité des cas. La prévention des récidives repose sur l’ablation curative par radiofréquence de la voie lente (réentrée intranodale) ou de la voie accessoire, et non sur les antiarythmiques.   Tachycardie atriale La réduction peut être obtenue par antiarythmiques (adénosine, médicaments de classe I ou III), par stimulation atriale (overdrive) ou par cardioversion électrique ; la cadence ventriculaire peut être ralentie par un digitalique et la prévention des récidives fait souvent appel aux techniques ablatives ou aux antiarythmiques.   Tachycardie ventriculaire Antiarythmiques ou stimulation ventriculaire peuvent être utilisés, avec un défibrillateur à proximité en cas d’accélération mal tolérée ou de transformation en fibrillation ventriculaire.   Fibrillation ventriculaire Le choc électrique est obligatoire et urgent.   Torsades de pointe Il faut faire un choc électrique si l’arythmie ne s’interrompt pas spontanément et corriger les troubles métaboliques (hypokaliémie…), parfois associés à une stimulation cardiaque temporaire.   Cas particuliers des porteurs de stimulateurs ou de défibrillateurs Les arythmies atriales précédentes peuvent s’accompagner d’une stimulation ventriculaire rapide avec les appareils double ou triple chambre, en cas de non-activation ou de réglages inadaptés de l’algorithme de commutation de mode (figure 4A). Au traitement de l’arythmie atriale, il faut donc parfois adjoindre une reprogrammation du stimulateur. L’application d’un aimant provoque une stimulation temporaire à la fréquence de base programmée ou à une fréquence « magnétique » qui permet souvent de mieux analyser l’activité atriale sous-jacente. On peut aussi observer des tachycardies par réentrée électronique (stimulation ventriculaire suivie d’une conduction rétrograde, détectée par la sonde atriale et déclenchant un délai auriculo-ventriculaire se terminant par une nouvelle stimulation ventriculaire, etc.), c'est-à-dire des séquences oreillette détectée (onde P rétrograde) suivies de stimulation ventriculaire. Un algorithme d’identification et d’arrêt automatique de ces arythmies est présent sur tous les appareils actuels. L’application d’un aimant génère une stimulation double chambre asynchrone qui stoppe la tachycardie (figure 4B). Il est important de savoir que l’application d’un aimant sur un défibrillateur a un effet différent, annulant la délivrance de toutes les thérapies antitachycardiques (stimulation ventriculaire rapide et délivrance de chocs), mais sans action sur la stimulation antibradycardique.         Figure 4. Tachycardies chez un porteur de stimulateur cardiaque. Tracé 4A : tachycardie à QRS stimulés et irréguliers ; l'application d'un aimant après le 6e complexe provoque une stimulation double chambre asynchrone qui permet de mieux distinguer le rythme atrial sous-jacent sur les deux premiers cycles, ici une fibrillation atriale qui était conduite rapidement via le stimulateur (algorithme de commutation de mode sur arythmie atriale non activé). Tracé 4B : tachycardie régulière avec oreillettes spontanées et ventricules stimulés, stoppée par l'application d'un aimant après le 15e complexe, correspondant à une tachycardie par réentrée électronique.