Quoi de neuf en rythmologie en 2012 ?

Dans la FA   Les nouveaux anticoagulants Les antithrombines directes (dabigatran) et les inhibiteurs directs du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban et edoxaban) devraient certainement supplanter les antivitamines K comme traitement antithrombotique de référence dans de nombreuses situations. En termes de caractéristiques pharmacologiques, on peut retenir de ces molécules leur rapidité d’action (pic sérique obtenu 2 heures environ après une prise orale) et leur courte demi-vie, de l’ordre d’une dizaine d’heures. À noter qu’ils sont (en plus ou moins grande partie) éliminés par le rein (de 25 % pour l’apixaban à 80 % pour le dabigatran) et leur emploi n’a pas été évalué chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatininémie < 30 ml/min). Leur validation clinique a été obtenue grâce à de grandes études randomisées dont les principales caractéristiques sont rappelées dans le tableau 1. Ces médicaments se sont tous révélés non inférieurs à la warfarine sur la survenue d’AVC ou d’embolie systémique, voire pour certains supérieurs (dabigatran 150 mg x 2/j, apixaban, rivaroxaban dans l’analyse de la population per-traitement). De nombreuses avancées sont souhaitées ou annoncées pour 2012 : – leur mise à disposition pour les prescripteurs suite à l’autorisation de mise sur le marché dans la FA (obtenue en septembre 2011 pour le dabigatran) ; – la clarification de leur place respective. Les patients inclus dans RE-LY et ARISTOTLE ont un profil similaire (tableau 2), mais le design de ces deux études est différent. Les patients inclus dans ROCKET-AF étaient à très haut risque thromboembolique (tableau 2). À ce jour, il n’y a pas de comparaison directe entre ces molécules ; – la présentation de l’étude ENGAGE-AF TIMI 48 qui évalue l’intérêt d’un autre anti-Xa direct, l’edoxaban (30 mg ou 60 mg x 1/jour) dans la prévention des AVC ou embolies systémiques chez des patients en FA avec score CHADS ≥ 2 ; – des éclaircissements sur leur surveillance biologique. On observe un allongement du TP et du TCA, mais de façon inconstante et non linéaire… Des dosages spécifiques seront-ils disponibles en pratique courante ? – Comment prendre en charge les hémorragies sous ces anticoagulants? À quels patients faudra-t-il « passer » du PPSB ? – Comment gérer ces médicaments dans la période péri-opératoire ? La place de la dronédarone Depuis la commercialisation de la dronédarone, des cas d’atteinte hépatique sévère ont été rapportés (janvier 2011), de même que des cas d’atteintes pulmonaires interstitielles incluant des pneumopathies et des fibroses pulmonaires. Nous avons appris en juillet 2011 l’interruption prématurée de l’étude PALLAS, qui incluait des patients de > 65 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire en FA permanente (depuis ≥ 6 mois ou de durée inconnue), en raison d’une augmentation significative des décès d’origine cardiovasculaire, des AVC et de l’insuffisance cardiaque dans le groupe traité par dronédarone. Les résultats complets de PALLAS seront présentés lors du congrès de l’AHA en novembre 2011 et seront beaucoup discutés dans les prochains mois. L’année 2012 sera l’occasion de redéfinir les indications de la dronédarone dans la FA. Dans son avis rendu en septembre 2011, l’agence européenne du médicament (EMA) précise que la dronédarone reste une option de traitement utile pour certains patients en FA non permanente, assortie de précautions d’emploi reprises en France dans le Résumé des caractéristiques du produit. L’insuffisance cardiaque quel qu’en soit le stade (y compris la dysfonction VG asymptomatique) devient une contre-indication. Au total, il y a fort à parier que les prochaines recommandations européennes rejoindront les recommandations américaines de 2011, à savoir une utilisation de la dronédarone réservée aux patients ayant un cœur sain (dont ceux ayant une HTA non compliquée) ou une coronaropathie.   L’actualisation des recommandations européennes sur la FA Annoncée sur le site internet de l’ESC, cette actualisation sera centrée sur 4 points : les nouveaux anticoagulants, la dronédarone, le vernakalant et la fermeture percutanée de l’auricule gauche.   Les cathéters d’ablation mesurant la force de contact Les déterminants de la formation d’une lésion d’ablation sont la puissance, la température, la durée de l’application (paramètres tous mesurables actuellement) et la qualité du contact entre la sonde d’ablation et le tissu. Un bon contact (exprimé en grammes) permet une lésion plus étendue, profonde et transmurale. De nouveaux cathéters irrigués dont l’extrémité distale contient un capteur à base de fibres optiques permettent d’enregistrer en temps réel la force et la direction du contact avec le tissu. Cette information pourrait optimiser l’efficacité des procédures d’ablation de FA tout en en améliorant la sécurité, puisqu’un contact trop appuyé peut entraîner des complications (formation de thrombus, pops, perforation). Ces nouveaux matériels sont prometteurs et devraient être disponibles à plus grande échelle dans un futur proche.   En stimulation   L’optimisation automatique des délais auriculo-ventriculaire (AV) et interventriculaire (VV) L’optimisation des délais AV et VV permet d’améliorer les performances hémodynamiques de la resynchronisation mais n’est pas toujours réalisée en pratique faute de temps et d’expertise suffisante. De plus, ces délais varient en fonction de l’activité physique et dans le temps (remodelage inverse, progression de la cardiopathie). Une réponse prometteuse à ces inconvénients est l’optimisation automatique des délais par l’appareil lui-même. Nous allons disposer d’une nouvelle sonde atriale équipée d’un micro-accéléromètre situé à son extrémité distale, permettant de recueillir des vibrations qui traduisent en réalité la contractilité du ventricule gauche (corrélées à la dP/dt). Le défibrillateur triple chambre dédié teste de façon hebdomadaire plusieurs configurations de délais VV et, pour la meilleure d’entre elles, plusieurs délais AV. Ces mesures sont réalisées au repos, en rythme spontané et électro-entraîné, et à l’effort. Les premiers résultats cliniques chez l’homme montrent une amélioration du critère clinique composite (mortalité globale, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, amélioration de la classe NYHA et de la qualité de vie) à un an.   La généralisation des stimulateurs IRM-compatibles Tous les constructeurs disposent ou disposeront de pacemakers compatibles avec l’IRM. La réalisation de l’IRM devra cependant être bien codifiée car une interrogation de l’appareil avant et après l’examen reste nécessaire. Il n’est pas prévu de défibrillateur IRM-compatible dans les prochains mois.   Des avancées en télécardiologie Il ne s’agit pas d’avancées cliniques à proprement parler, puisque de nombreuses études ont fait la preuve de la faisabilité et de l’intérêt de la télécardiologie pour la surveillance des patients porteurs de stimulateurs et de défibrillateurs. La publication de l’étude française EVATEL, seule étude indépendante de l’industrie présentée lors du dernier congrès de l’ESC, est d’ailleurs attendue par nombre d’observateurs. La question est maintenant de définir l’organisation pratique de l’acte de téléconsultation, avec notamment la détermination des modalités de remboursement de cette activité (paiement à l’acte ? forfaitisation annuelle ?). À cet effet, le Collège national professionnel de la cardiologie (CNPC) a saisi la HAS en juin 2011, dont l’avis est prévu pour 2012.