Les Journées de l’hypertension artérielle - Thérapeutique

HTA résistante : quelle stratégie de traitement ? Bobrie (Paris) a évalué une nouvelle stratégie thérapeutique dans l’hypertension artérielle résistante. En effet, les recommandations de la HAS et de la Société européenne d’hypertension artérielle incitent à intensifier le traitement, en particulier la déplétion par les diurétiques, sans précision d’utilisation au cours de l’hypertension artérielle résistante. L’objectif de cette étude était de comparer chez des patients ayant une hypertension résistante, l’efficacité et la sécurité de deux stratégies thérapeutiques différentes, choisies pour limiter les phénomènes de contre-régulation : – soit l’augmentation de la déplétion sodée en combinant de faibles doses de diurétiques agissant à différents niveaux du tubule rénal (blocage séquentiel du néphron), – soit le blocage séquentiel du SRA en associant des inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les patients ayant une HTA résistante ou définie par une MAPA diurne > 135 et/ou 85 mmHg après 4 semaines d’une trithérapie standard associant hydrochlorothiazide 12,5 mg/j, irbésartan 300 mg/j et amlodipine 5 mg/j, ont été randomisés pour recevoir, en plus de ces trois médicaments : – dans le bras blocage séquentiel du tubule : l’adjonction séquentielle de spironolactone 25 mg/j, puis après 4 semaines de traitement, du furosémide 20 mg/j, puis du furosémide 40 mg/j, puis de l’amiloride 5 mg/j à la semaine 4, 8 ou 10 respectivement en cas de persistance de chiffres tensionnels élevés en automesure à domicile > 135 et/ou 85 mmHg. – dans le bras blocage séquentiel du SRA : l’adjonction séquentielle de ramipril 5 mg/j, puis successivement du ramipril 10 mg/j, puis du bisoprolol 5 mg/j, puis 10 mg/j. L’étude a randomisé 167 patients d’âge moyen 55 ans et d’index pondéral 29 kg/m2 avec un DFG de 86 ml/min et une MAPA diurne de 150/93 mmHg. À 12 semaines, la MAPA diurne était de 129/80 mmHg dans le groupe blocage séquentiel du néphron contre 141/86 mmHg dans le groupe blocage séquentiel du système rénine angiotensine, soit une différence moyenne de 10,8/3,8 mmHg en faveur du blocage séquentiel du néphron. En fin d’étude, 64,9 % des patients traités par le groupe blocage séquentiel du néphron étaient contrôlés contre 23,9 % du groupe blocage du système rénine angiotensine. Sept patients du groupe blocage séquentiel du néphron et 6 du groupe blocage séquentiel du SRA ont interrompu l’étude en raison d’événements indésirables liés au traitement. En fin d’étude le DFG du groupe blocage séquentiel du néphron était de 73 ml/min contre 86 ml/min dans le groupe blocage séquentiel du SRA. Les conclusions de cette étude sont que, dans l’hypertension artérielle résistante, l’augmentation de la déplétion sodée par blocage séquentiel du néphron, entraine une baisse tensionnelle plus efficace que le blocage séquentiel du SRA et qu’elle est bien tolérée. Il faut néanmoins tenir compte du fait qu’il s’agit d’une combinaison de faibles doses de diurétiques et que d’autres doses peuvent être responsables de complications à type d’insuffisance rénale fonctionnelle, d’hyponatrémie ou de dyskaliémie. Par ailleurs, en cas d’événement intercurrent aigu ou de prise de médicament néphrotoxique ou d’AINS, ce type d’approche thérapeutique peut avoir des effets secondaires plus marqués et néfastes.   Effets cognitifs des antihypertenseurs Levi-Marpillat (Créteil) a étudié l’impact des différentes classes d’antihypertenseurs sur les fonctions cognitives globales ou spécifiques par le biais d’une métaanalyse ayant regroupé 30 études incluant 45 827 sujets. Les effets de chaque classe d’antihypertenseurs sur les fonctions cognitives (score MMSE ou scores combinés de différents tests cognitifs et sur chaque fonction exécutive, de mémoire épisodique, de mémoire immédiate, d’attention de langage et de vitesse de réalisation) ont été évalués. Les antihypertenseurs ont un effet bénéfique sur les fonctions cognitives globales et sur toutes les fonctions cognitives spécifiques, excepté pour la mémoire épisodique. Seuls les ARA II et les antihypertenseurs centraux améliorent les fonctions cognitives globales. Parmi les patients < 75 ans, les effets bénéfiques des antihypertenseurs ont été confirmés pour toutes les fonctions cognitives sauf la mémoire immédiate. Chez les patients les plus âgés, seule la mémoire était améliorée.   Hyperdensités de la substance blanche et rigidité artérielle Collin (Paris) a étudié l’association entre les hyperdensités de la substance blanche et les marqueurs de la rigidité artérielle en fonction du sexe. Les hyperdensités de la substance blanche détectées sur l’IRM cérébrale chez les personnes âgées sont prédictives d’accidents vasculaires cérébraux et d’un déclin cognitif. Sur un échantillon de 931 sujets (349 hommes et 582 femmes, âgés de 75 ans) appartenant à l’étude des 3 Cités – Dijon, des mesures de la rigidité artérielle et des IRM cérébrales ont été réalisés. Les hommes avaient un profil de risque cardiovasculaire plus élevé (hypertension, diabète). Le volume total des hyperdensités de la substance blanche à l’IRM était similaire entre les hommes et les femmes, mais la vélocité de l’onde de pouls était plus élevée chez les hommes que chez les femmes (15 contre 14 m/s). En analyse multivariée ajustée sur l’âge, le volume cérébral total, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et le diabète, la rigidité aortique a été significativement corrélée à un volume plus élevé d’hyperdensité de la substance blanche uniquement chez les hommes. Chez les femmes, une pression centrale systolique plus élevée a été significativement associée avec un plus grand volume des hyperdensités de la substance blanche profonde, mais pas chez les hommes. Ces données suggèrent que les relations entre la rigidité aortique, la pression artérielle systolique centrale et les hyperdensités de la substance blanche diffèrent selon le sexe.   Vélocité de l’onde de pouls et déclin cognitif Watfa (Nancy) a étudié la vélocité de l’onde de pouls et le déclin cognitif chez les sujets de plus de 80 ans (étude PARTAGE). L’étude a inclus 873 sujets (79 % de femmes) qui ont eu une évaluation des fonctions cognitives par MMSE, lors de deux visites à un an et une mesure de la vélocité de l’onde de pouls carotido-fémorale. Les résultats montrent que la valeur la plus élevée de rigidité aortique est associée à un plus grand déclin des fonctions cognitives au cours du temps. La mesure de la vélocité de l’onde de pouls pourrait être un moyen simple non invasif pour détecter les sujets à haut risque de déclin cognitif.   Portrait d’une consultation hospitalière Franck a étudié le profil clinique des patients admis dans l’unité d’hypertension artérielle de l’hôpital Pompidou à Paris. Tous les patients hypertendus hospitalisés dans l’unité pour des explorations complémentaires ont été étudiés prospectivement entre avril 2005 et mai 2009, soit 4 651 nouveaux patients et 12 048 régulièrement suivis en consultation externe ; 3 648 patients ont été admis pour des explorations complémentaires en hospitalisation de jour ou au cours d’une hospitalisation classique. Le diagnostic d’hypertension artérielle essentielle non résistante a été retenu chez 45 % des patients. Une hypertension maligne ou accélérée a été diagnostiquée dans 1 % des cas. Une hypertension artérielle essentielle résistante à une trithérapie antihypertensive comprenant un diurétique a été confirmée chez 25,8 % des patients ; 26,8 % des patients ont une hypertension secondaire dont 10,7 % un hyperaldostéronisme primaire, 7,4 % une sténose artérielle rénale d’origine athéroscléreuse, 2,7 % une dysplasie fibromusculaire, 3,4 % un phéochromocytome, et 0,52 % un hyperminéralocorticisme. Les hypertensions secondaires à une néphropathie n’ont concerné que 1 % des patients, le plus souvent secondaires à une néphropathie primitive. En conclusion, dans une unité d’hypertension spécialisée, un quart des patients ont une HTA résistante au traitement selon la définition de la HAS et un quart une hypertension secondaire.