Prasugrel, où en est votre pratique, 1 an après ?

Chez quel patient faut-il administrer le prasugrel en pré-hospitalier ? D’après L. Soulat (Châteauroux) En pré-hospitalier, prendre en charge efficacement un SCA nécessite, tout d’abord, de la part du patient qui souffre de douleurs thoraciques d’appeler immédiatement le 15. Ensuite, il revient au médecin urgentiste de poser rapidement le diagnostic de SCA au moyen des données cliniques et d’un ECG qualifiant, en distinguant d’emblée le STEMI du NSTEMI, et il lui revient aussi de stratifier très tôt les deux risques intriqués, ischémique et hémorragique. Ceci étant posé, une question d’actualité se pose : y a-t-il une place pour le prasugrel en pré-hospitalier ? À l’évidence, ce nouvel antiagrégant plaquettaire (AAP) devrait être préféré en cas de thrombose de stent survenue chez un patient coronarien déjà sous traitement par clopidogrel, en n’hésitant pas à donner une dose de charge de prasugrel. De même, dans le STEMI, les recommandations européennes ont attribué une recommandation I B pour le prasugrel, en association avec l’aspirine (également I B), alors que la recommandation est I C pour le clopidogrel avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible. Par contre dans le NSTEMI, si le prasugrel a été retenu dans les recommandations européennes, c’est avec une force de recommandation IIa B, en association avec l’aspirine (I C). Pour le clopidogrel, la force de recommandation reste de I C, avec une dose de charge de 600 mg le plus tôt possible, et pendant 9 à 12 mois (I B). Dans les recommandations de l’ACC/AHA/SCAI de 2009, le prasugrel, s’il est choisi, doit être prescrit au moment de l’angioplastie coronaire (I B), alors que le clopidogrel peut l’être, en amont, avant le geste interventionnel (I A). L’étude ACCOAST, en cours, a pour objectif de comparer deux périodes d’administration du prasugrel : au moment du diagnostic d’un SCA (population ciblée à haut risque ischémique et à bas risque hémorragique), c’est-à-dire en pré-hospitalier par le médecin urgentiste, comparativement au moment de l’angioplastie.   Le patient ne présente pas de sus-décalage, faut-il le prémédiquer avec prasugrel en USIC ? D’après S. Champagne (Créteil) Lors du traitement d’un SCA, une revascularisation coronaire par angioplastie est réalisée dans les trois quarts des cas. Et dans cet environnement thrombotique avec une activation plaquettaire très marquée, il est impératif de préparer pharmacologiquement le patient à cette angioplastie. Le clopidogrel, après une dose de charge et en association avec l’aspirine, est largement utilisé au moment mais aussi avant le geste interventionnel. Le prasugrel est un sérieux concurrent du clopidogrel pour plusieurs raisons : absence de métabolisme hépatique, moindre variabilité interindividuelle et meilleure efficacité antiagrégante en raison de sa puissance et de sa rapidité d’action. Cependant, malgré sa supériorité pharmacologique incontestée, son bénéfice clinique n’est pas encore démontré dans cette situation préhospitalière. L’étude TRITON TIMI 38 a bien montré cette efficacité du prasugrel lors d’une administration en salle de coronarographie, en particulier dans la population à faible risque hémorragique (âge < 75 ans, poids ≥ 60 kg, et absence d’antécédent d’AVC/AIT) : HR 0,75 IC 0,66-0,84 (avec un NNT de 37 et un NNH de 222) (figure 1). Figure 1. Etude TRITON TIMI 38 : efficacité et sécurité dans la population globale. Cependant, certaines questions demeurent : les résultats sont-ils transposables à nos pratiques ? Chez les patients âgés, la dose de 10 mg est peut-être une dose trop élevée ? Le bénéfice du prasugrel persiste-t-il comparativement à une dose de charge doublée de clopidogrel, soit 600 mg, suivie d’une dose d’entretien également doublée, de 150 mg ? Au total, le prasugrel semble utile pour traiter les SCA à haut risque, car il réduit les événements ischémiques en cas de SCA traité par stenting. Pour 1 000 patients traités par prasugrel, on évite 23 infarctus du myocarde avec, certes, un excès de 6 événements hémorragiques. Plusieurs essais avec le prasugrel sont en cours : ACCOAST (voir ci-dessus), TRIGGER–PCI qui teste la réactivité plaquettaire chez les patients traités par stenting électif, et enfin TRILOGY ACS, qui compare prasugrel et clopidogrel en cas de SCA traité médicalement.   Quelle stratégie antiplaquettaire mettre en place en cas de stent sur lésion complexe ? D’après G. Ducrocq (Paris) L’intensification du traitement antiagrégant plaquettaire permet de réduire le risque de thrombose de stent. Dans l’étude TRITON, les thromboses de stents ont été significativement réduites sous prasugrel par rapport au clopidogrel (1,13 vs 2,35 HR 0,48 IC 0,36-0,64 p < 0,0001). Ce résultat favorable est aisément explicable par l’efficacité biologique supérieure du prasugrel (figure 2). Figure 2. Efficacité biologique comparée du prasugrel et du clopidogrel. L’évaluation doit se faire au cas par cas en intégrant le contexte clinique, le risque thrombotique et le risque hémorragique, ainsi que l’anatomie coronaire avec les caractéristiques des lésions, en tenant compte des aspects procéduraux (figure 3). Figure 3. Apports des traitements antiagrégants plaquettaires dans le SCA. Le médecin urgentiste doit aussi prendre en compte le risque hémorragique. Il doit évaluer ce risque car lors d’un événement hémorragique majeur, la mortalité à 30 jours est considérablement augmentée. Dans une revue de 90 000 patients atteints d’un SCA, le taux de mortalité avec saignement est multiplié par 3,5 (p < 0,001 après ajustement). Certains prédicteurs de saignements ont été identifiés à partir du registre GRACE : l’âge (par augmentation de tranches de 10 ans) OR 1,2 ; le sexe féminin OR 1,36, un antécédent d’insuffisance rénale OR 1,53, un antécédent de saignements OR 2,18, une perfusion d’un antiGPIIbIIIa OR 1,86 et enfin, la voie d’abord fémorale. Grâce au score CRUSADE (disponible en ligne sur internet), il est aussi possible de chiffrer ce risque hémorragique. Le prasugrel a-t-il sa place en préhospitalier ? La réponse est affirmative en théorie, pour des raisons inhérentes au clopidogrel, dont l’efficacité a été parfois prise en défaut, mais aussi aux propriétés séduisantes du prasugrel. En effet, des facteurs à l’origine d’une absence de réponse suffisante au clopidogrel ont été identifiés : mauvaise observance, interférences médicamenteuses, surpoids, diabète, SCA et polymorphismes génétiques (2C19, etc.). Par ailleurs, le prasugrel présente des avantages pharmacologiques appréciables : une inhibition plus importante de l’agrégation plaquettaire avec un délai d’action beaucoup plus court après une dose de charge de 60 mg.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly au congrès TUC 2011 Sous la présidence de G. Montalescot (Paris) et P. Ecollan (Paris)