Contrôle de la pression artérielle et protection des organes - Au plus près du cœur

Tour d’horizon de la PA Dans les populations occidentales, la pression artérielle (PA) augmente avec l’âge. Les hommes tendent à avoir une PA plus élevée et sont plus souvent hypertendus que les femmes ménopausées. Les femmes sont mieux informées de leur PA et sont plus souvent sous antihypertenseurs, dont l’efficacité est équivalente dans les deux sexes.   Europe L’HTA est de 60 % plus fréquente en Europe qu’en Amérique du Nord entre 35 et 74 ans ; en Europe, la plus forte prévalence est observée en Allemagne (55 %), suivie de la Finlande (49 %), l’Espagne (47 %), le Royaume-Uni (42 %), la Suède et l’Italie (38 %), comparativement à 27 à 28 % en Amérique du Nord.   Occident En Occident, un tiers des patients ne se savent pas hypertendus ; parmi ceux qui sont traités, la plupart ne sont pas au niveau tensionnel des recommandations ; les associations thérapeutiques ne sont pas prescrites de manière satisfaisante.   Bien associer les traitements   Un seuil à atteindre Les recommandations européennes actuelles pour la prise en charge de l’HTA préconisent de ramener la PA < 140/90 mmHg chez tous les hypertendus et même 130/80 mmHg chez les diabétiques, voire moins en cas d’atteinte rénale. Ces résultats sont difficiles à obtenir, en particulier chez les hypertendus âgés. L’objectif premier du traitement de l’HTA est de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire, ce qui nécessite aussi d’agir sur tous les facteurs de risque modifiables et les comorbidités.   Une association antihypertensive R. Asmar, Paris a rappelé que le traitement efficace de l’HTA reste un problème clinique très actuel puisque 30 % seulement des hypertendus sont contrôlés. Le JNC–VII, comme les recommandations européennes, reconnaît l’intérêt d’une association antihypertensive comportant un diurétique pour obtenir une meilleure efficacité et un plus fort taux de patients amenés aux chiffres tensionnels prescrits. En effet, la plupart des patients nécessitent deux médicaments, voire plus pour parvenir aux objectifs. Les deux raisons principales du contrôle insuffisant de la PA sont des associations inadéquates et une observance insuffisante. Les études ont montré qu’un traitement plus simple, dénué d’effets indésirables assure une meilleure observance, telle l’association d’un antagoniste des récepteurs de type 1 à l’angiotensine II (ARA II) et d’un diurétique thiazidique, comme l’hydrocholorothiazide.   Qu’attendre des ARA II dans la néphropathie diabétique ? L’activité du SRAA est élevée dans le sang circulant et dans divers tissus et organes chez l’hypertendu. Cette activité élevée du SRAA joue un rôle important dans les mécanismes pathogènes hémodynamiques et non-hémodynamiques impliqués dans les altérations rénales et vasculaires. Des études ont déjà montré que l’albuminurie n’est pas seulement un marqueur de lésions glomérulaires mais aussi une accélératrice de ces lésions. C’est aussi un prédicteur de complications cardiovasculaires.   Effets bénéfiques Les études réalisées chez des patients porteurs de néphropathie diabétique ont montré que les ARA II induisent des modifications favorables : • de la PA, • de l’hémodynamique rénale, • de la protéinurie, similaires à celles observées avec les IEC. De nouvelles études avec des doses plus élevées sont impératives pour connaître les doses les plus avantageuses. L’association d’ARA II et d’IEC est bien tolérée et même plus efficace que la monothérapie, parvenant à réduire encore plus la pression artérielle et l’albuminurie dans la néphropathie diabétique.   Un bénéfice indépendant de la PA Les ARA II peuvent prévenir/retarder la néphropathie diabétique indépendamment de leur effet sur la réduction de la pression artérielle chez l’hypertendu diabétique de type 2 microalbuminurique. Un traitement précoce est envisagé pour améliorer la longévité et réduire les coûts de santé chez les hypertendus diabétiques de type 2 microalbuminuriques. Bien que la prescription ultérieure d’irbésartan soit efficace, le mieux est de commencer tôt et de garder le traitement au long cours. Deux études récentes ont montré que le losartan et l’irbésartan ont des effets rénaux très bénéfiques chez le diabétique de type 2 avec néphropathie, indépendamment de la réduction de la pression artérielle : • l’albuminurie est un puissant prédicteur de complications cardiovasculaires chez le diabétique de type 2 avec néphropathie ; lorsqu’on prescrit un ARA II, le bénéfice à 6 mois sur l’albuminurie est associé à une amélioration du pronostic cardiovasculaire ; • les métaanalyses montrent que les ARA II réduisent les accidents cardiovasculaires principalement en agissant sur les premières hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez l’hypertendu de type 2 albuminurique ; • des études chez le diabétique de type 1 et de type 2 avec néphropathie ont montré que le blocage de l’aldostérone est néphroprotecteur, réduisant l’albuminurie et la PA. Ainsi, chez les hypertendus au pronostic aggravé par un diabète et/ou une protéinurie, les ARA II et particulièrement l’irbésartan, sont efficaces non seulement sur la pression artérielle, mais aussi sur le maintien de la fonction rénale et le pronostic cardiovasculaire, bien au-delà du simple effet antihypertenseur.   Protection cardiaque avec les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone C.-M. Serrano, Madrid (Espagne) L’HTA, les dyslipidémies, le tabac, l’obésité et le diabète contribuent fortement au risque cardiovasculaire et favorisent le développement de l’athérosclérose. Dans les pays développés, les facteurs de risque très prévalents, amènent aux cardiopathies hypertensives, aux coronaropathies, aux AVC et à l’insuffisance cardiaque, l’ensemble constituant la cause principale de mortalité. L’HTA induit une élévation chronique de la postcharge, les IDM une perte de fonction contractile. Ainsi, un processus actuellement irréversible de détérioration se met en place, affectant à la fois la fonction systolique et la fonction diastolique du VG. Le remodelage anatomique et électrique fait partie de l’adaptation du cœur à ces agressions. Les troubles du rythme atriaux et ventriculaires sont des manifestations fréquentes de l’évolution myocardique, comme la survenue de l’insuffisance cardiaque, avec un risque important de survenue de fibrillation atriale, la mort subite signant le point ultime du continuum cardiovasculaire. Les effets pléiotropes des ARA II sont bien connus, ils ralentissent ou stoppent l’évolution vers la détérioration. Ainsi, de nombreuses études confirment l’effet bénéfique des ARA II sur l’insuffisance cardiaque ; l’association ARA II + IEC est en cours d’investigation de même que l’effet des ARA II sur la fonction diastolique. D’autres effets des ARA II sont connus, comme la réduction du stress oxydatif, l’amélioration de la fonction endothéliale, contribuant à atténuer le processus d’athérosclérose. La protection contre les troubles du rythme ventriculaires et la mort subite a été montrée dans l’étude Val-HeFT ; LIFE a mis en évidence une prévention de la FA et des AVC comparativement à un traitement à base de bêtabloquant. La régression de l’HVG peut être le mécanisme protecteur principal des ARA II, comme l’a montré l’essai SILVHIA. Ainsi, les preuves cliniques de l’effet protecteur des ARA II se développent continuellement : effets sur l’HVG, les troubles du rythme atriaux et ventriculaires, régression de l’HVG, de la fibrose myocardique, effets anti-adrénergiques, contre l’apoptose, la perte des connexines… Il apparaît au fil des résultats des grandes études cliniques que les ARA II sont une classe thérapeutique majeure de l’hypertension artérielle, exerçant une protection très étendue à de multiples organes. D'après un symposium satellite des laboratoires sanofi aventis et Bristol–Myers-Squibb présidence des Professeurs Renata Cifkova (Prague, République Tchèque) et Massimo Volpe (Rome, Italie).