Recommandations de la société européenne de cardiologie concernant les dispositifs implantables dans l’insuffisance cardiaque

Recommandations chez les patients insuffisants cardiaques en classe III ou IV de la New York Heart Association Les points nouveaux sont : • il n’y a plus d’exigence de dilatation du ventricule gauche ; • les patients en classe IV doivent être « ambulatoires » : pas d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque durant le mois passé et espérance de vie > 6 mois ; • pour l’implantation d’une CRT-D, il doit y avoir une espérance de vie, en bon état fonctionnel, > 1 an ; • les preuves d’efficacité sont les plus fortes pour les patients avec un bloc de branche gauche ; • le niveau de preuve est similaire pour la CRT-P et pour la CRT-D. Recommandations chez les patients insuffisants cardiaques en classe II de la NYHA Les points principaux sont les suivants : • deux essais multicentriques prospectifs randomisés dans l’insuffisance cardiaque légère (MADIT-CRT et REVERSE) ont montré une diminution de la morbidité (depuis la publication de ces recommandations, il a été publié l’essai RAFT, dont les résultats vont dans le même sens, et au-delà) ; • 18 % des patients de l’essai REVERSE et 15 % des patients de l’essai MADIT-CRT étaient en classe I de la NYHA (même si la majorité de ces patients avaient été symptomatiques auparavant) ; • l’amélioration est surtout vue chez les patients avec des durées de QRS ≥ 150 ms et/ou un bloc de branche gauche typique ; • dans l’essai MADIT-CRT, les femmes ayant un bloc de branche gauche avaient une réponse particulièrement favorable ; • un avantage en termes de survie n’a pas été établi (depuis ces recommandations, il y a la publication des résultats de l’essai RAFT, dans lequel il y a une diminution de la mortalité) ; • dans l’essai MADIT-CRT, l’étendue du remodelage inverse était concordante avec et prédictive de l’amélioration clinique. Recommandations chez les patients insuffisants cardiaques en fibrillation atriale permanente Les points essentiels sont : • approximativement 20 % des implantations de CRT en Europe le sont chez des patients en fibrillation atriale permanente ; • la classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA et une fraction d’éjection du ventricule gauche ≤ 35% sont des indications bien établies de DAI ; • une stimulation fréquente est définie comme une stimulodépendance ≥ 95 % ; • une ablation du nœud atrioventriculaire peut être nécessaire afin d’assurer une stimulation adéquate ; les preuves sont les plus fortes chez les patients ayant un bloc de branche gauche ; • les preuves sont insuffisantes d’une réduction de la mortalité. Recommandations chez les patients insuffisants cardiaques ayant une indication concomitante, de classe I, de stimulateur cardiaque Les points clés sont : • chez les patients ayant une indication conventionnelle de stimulation cardiaque, en classe fonctionnelle III ou IV, ayant une FEVG ≤ 35 % et une durée de QRS ≥ 120 ms, une CRT-P ou -D est indiquée ; • la stimulation du ventricule droit va entraîner un asynchronisme ; • une stimulation ventriculaire droite chronique devrait être évitée chez les patients ayant une dysfonction du ventricule gauche ; • la CRT peut permettre une progression posologique adéquate du traitement bêtabloquant. Recommandations chez les patients en insuffisance cardiaque sévère et ne pouvant pas avoir une transplantation cardiaque Assistance ventriculaire gauche de façon définitive chez des patients insuffisants cardiaques sévères inéligibles à la transplantation cardiaque Les points principaux sont : • la sélection des patients est cruciale et les candidats ne doivent pas avoir de dysfonction rénale, pulmonaire ou hépatique significative ou une infection ; • les données actuelles suggèrent qu’un dispositif à flux continu est supérieur à un dispositif à flux pulsatile.