Prise en charge de l’HTA : place actuelle des dihydropyridines

Le traitement actuel de l’HTA ne repose plus que sur 3 classes, dont les DHP. L’étude ESTEBAN montre que 62,1 % des patients sont en monothérapie, alors que les grands essais thérapeutiques confirment que plusieurs antihypertenseurs sont nécessaires pour contrôler la majorité des hypertendus(1). Le traitement de l’HTA a beaucoup évolué, certaines classes de thérapeutiques ont quasiment disparu, au profit des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (ISRAA : IEC et ARA 2) et des diurétiques (les bêtabloquants non recommandés par les sociétés savantes d’HTA étaient encore largement prescrits en 2015 selon l’étude ESTEBAN)(1). Les inhibiteurs calciques sont toujours largement prescrits (25 millions de boîtes en 2019 en France)(2), plus fréquemment en bithérapie, associés à un diurétique (13,4 %) ou à un ARA 2 (13,4 %) qu’en monothérapie (11,4 %)(1). Les inhibiteurs calciques comprennent les dihydropyridines (DHP), le vérapamil et le diltiazem (non-DHP), et partagent le même mécanisme d’action : la vasodilatation artérielle périphérique. Les DHP ont la même efficacité antihypertensive. Leurs effets indésirables (œdèmes périphériques, bouffées de chaleur, tachycardie, palpitations), plus marqués à l’initiation du traitement, sont transitoires et dus à leur mode d’action (vasodilation artérielle avec extravasation de fluide sans dilatation veineuse). Les DHP n’ont pas d’effet sur la conduction cardiaque, contrairement aux non-DHP qui sont bradycardisants et ont un effet délétère chez les patients à fonction ventriculaire gauche altérée. La large prescription des DHP est liée non seulement à leur efficacité mais aussi à l’absence de contre-indication, contrairement aux autres classes d’antihypertenseurs (goutte et désordres métaboliques pour les diurétiques ; asthme, bloc sino-atrial ou atrio-ventriculaire, bradycardie pour les bêtabloquants ; grossesse, hyperkaliémie, sténose bilatérale des artères rénales pour les ISRAA ; œdème angioneurotique pour les IEC). Traiter l’HTA et réduire les événements cardiovasculaires Les DHP et la prévention des événements cardiovasculaires Dans l’étude Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) environ 4 700 patients ayant une HTA systolique isolée (PAS : 160-219 mmHg, PAD < 95 mmHg), ont été randomisés et traités par nitrendipine (DHP) et si nécessaire par IEC ou hydrochlorothiazide, ou par l’association des deux. Elle montre que la réduction significative de PA entraîne une diminution de 42 % (p = 0,003) des AVC mortels, de 30 % des infarctus du myocarde (IDM), de 29 % de l’insuffisance cardiaque (IC) et de 31 % de la mortalité cardiovasculaire (p < 0,001)(3). L’étude VALUE inclut plus de 15 000 patients à haut risque cardiovasculaire. Conçue pour démontrer qu’une stratégie thérapeutique basée sur un ISRAA offre davantage de bénéfices sur la morbimortalité cardiovasculaire que celle reposant sur un inhibiteur calcique DHP, montre l’inverse sur 4,2 ans de suivi, pour une baisse équivalente de pression artérielle grâce à l’ajout d’un diurétique dans les deux bras de traitement(4). Le traitement par inhibiteur calcique réduit de 19 % l’incidence des infarctus du myocarde ; le seul critère non amélioré par la DHP est l’insuffisance cardiaque. L’étude CAMELOT compare une DHP à un IEC et au placebo chez près de 2 000 patients coronariens normotendus, suivis pendant 2 ans et traités tous par statine et aspirine. Elle montre une réduction relative de 34 % des événements cardiovasculaires dans le groupe traité par DHP(5). L’étude ACCOMPLISH sur 11 506 patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire (dont 60 % de diabétiques), montre que l’association IEC + DHP entraîne une réduction plus importante des événements cardiovasculaires majeurs (décès de cause cardiaque, IDM ou AVC fatals ou non, hospitalisations pour angor instable et revascularisation coronarienne, à l’exception des morts subites cardiaques)(6). DHP : un effet spécifique préventif sur les événements cérébrovasculaires Les DHP exercent un effet sur les pressions centrales et leur impact cérébral. Tous les essais thérapeutiques montrent une réduction du risque d’AVC chez les patients hypertendus traités par DHP, liée à la baisse de la pression artérielle et à un éventuel effet spécifique de prévention cérébrovasculaire. Ainsi, la méta-analyse regroupant plus de 600 000 patients montre que la baisse de la pression artérielle systolique est corrélée d’avantage à la réduction du risque d’AVC et d’insuffisance cardiaque que coronaire(7). Dans cette méta-analyse, les DHP sont nettement supérieures aux autres classes d’antihypertenseurs pour la prévention des AVC, mais inférieures aux diurétiques en prévention de l’insuffisance cardiaque. Cet effet protecteur vasculaire cérébral des DHP est aussi mis en évidence dans la phase d’extension de l’étude Syst-Eur avec une réduction significative de 55 % (p < 0,001) du risque de démence chez les patients traités au long cours par une DHP(8). Dans une autre méta-analyse qui regroupe 4 études (PROGRESS, Syst-Eur, SHEP et HYVET), le risque de démence est réduit de 13 % sous DHP(9). Deux revues Cochrane confirment l’efficacité des DHP en prévention des AVC : sans prévention de l’insuffisance cardiaque(10) ; sans effet sur le risque d’IDM ou la mortalité totale(11). DHP associé à un autre antihypertenseur Le diabète de type 2, fréquemment associé à une HTA, altère la fonction rénale. Les bénéfices des ISRAA sont démontrés sur la microalbuminurie. Dans l’étude ACCOMPLISH (60 % de diabétiques à haut risque cardiovasculaire), une réduction de 20 % des événements cardiovasculaires majeurs a été observée avec l’association DHP + ISRAA (p < 0,001)(6). Par ailleurs, dans une sous-analyse de l’étude NESTOR chez des diabétiques hypertendus avec microalbuminurie (suivis sur 12 mois), les sujets n’étaient pas à l’objectif tensionnel sous monothérapie par diurétique ou ISRAA. L’adjonction d’une DHP dans les 2 bras a permis un meilleur contrôle tensionnel avec une supériorité en faveur du groupe diurétique + DHP (-4 mmHg sur la PAS) avec une réduction équivalente de la microalbuminurie(12). La méta-analyse qui regroupe 4 études évaluant la combinaison DHP + thiazidique, sur plus de 30 000 patients, montre une réduction significative des risques d’IDM de 17 % et d’AVC de 23 %, comparativement à d’autres associations d’antihypertenseurs(13). Place des DHP dans les recommandations (AW) En première intention, en monothérapie utiliser un inhibiteur calcique (DHP), un ISRAA ou un diurétique thiazidique (HAS(14), NICE(15)). D’autres recommandations préconisent les associations fixes à faibles doses ou à pleines doses d’emblée mais ne concernent pas encore la France. De plus, les DHP sont à utiliser en priorité : en 1re intention et en monothérapie : • chez les sujets hypertendus âgés ≥ 55 ans et chez les sujets noirs (IEC ou ARA 2 chez les < 55 ans [NICE(15)]), • chez les sujets > 60 ans ou les sujets noirs, ou un thiazidique : recommandations conjointes de la Société américaine d’hypertension et et de la Société internationale d’hypertension(16) ; en bithérapie d’emblée : • ISRAA + DHP ou diurétique, et trithérapie en 2e palier pour les recommandations conjointes de la Société Européenne de Cardiologie et d’Hypertension artérielle (2018). La monothérapie est réservée aux patients âgés, fragiles et en cas d’HTA légère chez des patients à faibles risques(17), • ISRAA et DHP à faible dose(18), • ISRAA et DHP à pleine dose au 2e palier, et en 3e palier, un diurétique équivalent thiazidique est ajouté, puis la spironolactone. Chez les sujets noirs, la bithérapie ISRAA + DHP peut être remplacée par une bithérapie DHP + diurétique(18). Suite au e-Direct « En 2020, les ICA toujours en première ligne », organisé par le Laboratoire X.O début octobre 2020 avec la participation des Prs Jean-Jacques Mourad, Jacques Blacher et du Dr Alain Wajman. Découvrez également les moments forts de cette émission e-Direct REGARDER LE BEST OF >>