Évaluation de l'asynchronisme et de la fonction diastolique : un affinement du diagnostic par l'échographie

Évaluation de l’asynchronisme   L’avènement du speckle tracking. Lancellotti (Abst. 2485) a montré que lorsque l’asynchronisme évalué par speckle tracking intéresse les muscles papillaires, la stimulation multisite (CRT) réduit le degré des fuites fonctionnelles. L’équipe de J. Bax (Abst. 2486) a, de son côté, montré qu’un asynchronisme détecté par speckle tracking permet de prédire une réponse à la CRT avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 71 %. Selon Delaplagne, le 3D permettrait de mieux prédire les répondeurs à la resynchronisation que le 2D (Abst. 2488). L’IRM. Chalil (Abst. 3029) a montré qu’une large séquelle détectée en IRM permet de prédire une mauvaise réponse à la resynchronisation et de sélectionner le site de pacing (un pacing en zone non infarcie apporte de meilleurs résultats). Toutefois, une partie des pa-tients ayant une large séquelle répondent à la resynchronisation et ne doivent donc pas être exclus (Parsah, Abst. 3030). L’étude la plus importante dans ce domaine reste PROSPECT (Predictors of response to CRT), dont l’objectif était d'identifier les critères échographiques permettant de prédire une réponse clinique (survie sans hospitalisation pour insuffisance cardiaque) et une réponse échographique (diminution des volumes ventriculaires et amélioration de la fraction d’éjection) après stimulation multisite. Les critères d’inclusion étaient basés sur les recommandations actuelles des sociétés savantes pour la CRT (patients en classe NYHA III ou IV, traitement médical optimal, fraction d'éjection ≤ 35 % et QRS ≥ 130 ms). Douze critères échographiques ont été évalués. Toutes les échographies ont été réalisées par des opérateurs formés et expérimentés ; l’analyse était centralisée avec un comité indépendant d’évaluation de la qualité des mesures. La population comportait 426 insuffisants cardiaques, essentiellement en classe NYHA III (96 %), d’âge moyen 67 ans (71 % hommes). La largeur moyenne des QRS était de 160 ms et FEVG moyenne de 25 %. La moitié des patients présentait une cardiopathie ischémique. Globalement, un tiers des patients étaient non répondeurs avec un meilleur taux de réponse dans la cardiopathie non ischémique. Les résultats sont de deux ordres : - la faisabilité et la reproductibilité des mesures échographiques sont très variables, la faisabilité variant de 50 à 92 % suivant les critères et — encore plus important — malgré une lecture centralisée la variabilité allant de 30 à 72 % ; - prédiction du résultat : aucun critère n’a permis de prédire une réponse clinique ou échographique avec une sensibilité et une spécificité suffisantes pour être pertinents en pratique clinique. Les conclusions de PROSPECT à l’heure actuelle : - la resynchronisation doit être basée sur les critères ECG ; - toutefois, cette étude ne permet pas de statuer sur les patients ayant un asynchronisme échographique et des QRS < 120 ms (Abst. 4216).   Fonction diastolique La Merge database a permis de valider une évaluation simple et rapide de la fonction diastolique reposant sur une analyse simplifiée du flux mitral dans deux populations : les patients avec dysfonction VG et après un IDM. Dans la première population, 2 300 patients avec une FE < 40 % ont été évalués. Les auteurs montrent l’intérêt pronostique de cette analyse en 3 catégories : rapport E/A < 1, entre 1 et 2 et > 2. Les flux pseudo normaux ne sont donc pas séparés des normaux. Ce paramètre simple, qui devrait figurer sur tout compte-rendu d’échographie est hautement pronostique. Après un infarctus, sur plus de 3 000 patients, l’importance pronostique du rapport E/A est également confirmée. En revanche, l’âge est pris en compte dans cette analyse et on identifie 4 sous-groupes au pronostic péjoratif croissant : - rapport E/A entre 1 et 2 et âge < 65 ans, - rapport E/A < 1, - rapport E/A entre 1 et 2 et âge > 65 ans, - rapport E/A > 2.   En bref   L’échographie de contraste en ETO réduit le nombre de cas douteux de thrombus auriculaire (Abst. 756). Le diagnostic de fibrose myocardique dans les valvulopathies par speckle tracking dans les insuffisances mitrales organiques permettrait le diagnostic des dysfonctions VG latentes (Abst. 2490) et dans la sténose aortique par le rehaussement tardif à l’IRM (Abst. 755). Leur valeur pronostique dans les valvulopathies asymptomatiques nécessite de plus larges séries. L’IRM dans le diagnostic de Tako-Tsubo (Abst. 774) permettrait de distinguer cette pathologie des myocardites et des syndromes coronariens aigus. L’estimation de la PAD via le flux d’IT (Abst. 1216) peut-être effectuée par la moitié du pic de vitesse du flux d’IT chez les patients en insuffisance cardiaque. Constriction/restriction (Abst. 3580) : un pic de vitesse de relaxation protodiastolique e’ (ou Ea) mesuré en Doppler tissulaire normal ou élevé est un argument fort en faveur d’une constriction. Toutefois, cette étude montre qu’un flux ≤ 7 cm/s ne doit pas faire éliminer le diagnostic de constriction, en particulier dans les étiologies radiques où les deux atteintes coexistent souvent. L’imagerie de fusion : l’IRM et cartographie par exemple. Un abstract a fait état de la possibilité de fusion de volume 3D obtenue en échographie selon différentes incidences (Abst. 2894). Notons l’arrivée des sondes ETO matricielles permettant des images 3D en temps réel assez remarquables (Sugeng, Abst. 4526) (figure). Visualisation en écho 3D de l’orifice mitral (en haut) et de l’orifice aortique (en bas). Coroscanner Comme à l’accoutumée, de nombreux travaux ont évalué l’intérêt du scanner pour l’évaluation de l’anatomie coronaire. De nombreux sous-groupes ont été analysés (resténose intrastent, screening, occlusions chroniques, pontages). Globalement, il n’y a pas de révolution : toujours une bonne valeur prédictive négative et une faible valeur prédictive positive. Notons le nombre croissant d’études utilisant le dual scanner (double tube). Ce scanner à haute résolution temporelle serait moins irradiant aux fréquences cardiaques habituelles que le 16 ou 64 barrettes, mais moins irradiant à haute fréquence (Conradi, Abst. 339). Il semble présenter les mêmes limites et surestime les sténoses minimes en présence de calcifications (Burgstahler). Citons également l’abstract de M. Gilard dont le travail a récemment été publié dans les Archives of Internal Medicine, qui montre le bon pronostic des patients présentant un scanner normal. Le dual CT permet également une évaluation précise des volumes ventriculaires et de la cinétique segmentaire, comparativement à l’IRM (Abst. 4221). Une étude japonaise, plus anecdotique, a évalué les diagnostics connexes faits à l’occasion du coroscanner : sur 625 patients, 1 % présentait un cancer (poumon thyroïde et foie essentiellement).