Syncopes - Évaluation initiale, diagnostic et stratification du risque

Évaluation initiale Elle comporte un interrogatoire, un examen physique, incluant une mesure de la PA en position debout, et un ECG. En fonction des données recueillies, des investigations supplémentaires peuvent être réalisées : - massage du sinus carotidien chez les sujets âgés de plus de 40 ans ; - échocardiographie quand une maladie cardiaque est connue ou lorsque les données suggèrent une maladie cardiaque structurale ou une syncope secondaire à une cause cardiovasculaire ; - surveillance ECG quand il y a une suspicion d’arythmie ; - étude de l’influence de l’orthostatisme (test de passage de la position couchée à la position debout et/ou test d’inclinaison) lorsque la syncope est liée à la position debout ou lorsqu’il y a une suspicion de mécanisme réflexe ; - autres tests moins spécifiques, comme une évaluation neurologique ou des tests sanguins, indiqués seulement lorsqu’il y a une suspicion de PDCT non syncopale. Diagnostic de la syncope La différenciation entre syncopes et conditions non syncopales avec PDC réelle ou apparente peut le plus souvent être faite grâce à un interrogatoire détaillé, mais elle est parfois extrêmement difficile. Il faut répondre aux questions suivantes : - la PDC était-elle complète ? - la PDC était-elle transitoire avec début rapide et durée brève ? - la récupération a-t-elle été spontanée, complète, et sans séquelle ? - le patient a-t-il perdu son tonus postural ? Si les réponses à ces questions sont positives, il est très probable qu’il s’est agi d’une syncope ; si une au moins des réponses est négative, il faut exclure les autres formes de PDC avant de poursuivre dans l’évaluation des syncopes. Diagnostic étiologique L’évaluation initiale permet de trouver la cause de la syncope dans un quart à la moitié des cas. Dans le tableau 6 sont listées les questions les plus importantes auxquelles il faut répondre. Certains éléments de l’interrogatoire, de l’examen physique ou de l’ECG, permettent parfois de trouver la cause de la syncope. Souvent, l’évaluation initiale ne permet pas de connaître la cause de la syncope, mais suggère certaines causes (tableau 7). Dans ces cas, il faut habituellement des investigations supplémentaires. Stratification du risque Quand la cause de la syncope reste incertaine après l’évaluation initiale, l’étape suivante est d’évaluer le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs et de MSC (figure 4). Les critères de haut risque sont listés dans le tableau 8. Figure 4. Organigramme diagnostique chez les patients avec suspicion de perte de connaissance transitoire. Recommandations : critères diagnostiques lors de l’évaluation initiale Diagnostic de syncope vasovagale si la syncope est entraînée par une émotion ou l’orthostatisme et est associée à des prodromes typiques Diagnostic de syncope situationnelle si la syncope survient pendant ou immédiatement après des déclencheurs spécifiques listés dans le tableau 3 Diagnostic de syncope orthostatique lorsqu’elle survient après le lever et qu’une hypotension orthostatique est documentée Diagnostic de syncope liée à une arythmie sur l’ECG quand il y a : - une bradycardie sinusale permanente < 40 bpm chez un sujet éveillé ou un bloc sinoatrial répétitif ou des pauses sinusales > 3 s - un BAV du 2e degré, Mobitz II ou du 3e degré - un bloc de branche alternant, droit et gauche - une TV ou TSV rapide paroxystique - des épisodes non soutenus de TV polymorphe et un intervalle QT long ou court - une dysfonction de stimulateur ou de DAI avec pauses cardiaques Diagnostic de syncope liée à une ischémie cardiaque lorsqu’il y a des signes ECG d’ischémie aiguë, avec ou sans IDM Diagnostic de syncope cardiovasculaire lorsqu’elle survient chez un patient ayant un myxome atrial prolabant, une sténose aortique sévère, une hypertension pulmonaire, une embolie pulmonaire ou une dissection aortique aiguë Test diagnostiques Massage du sinus carotidien Le réflexe initié par le massage du sinus carotidien peut entraîner une réponse anormale. Le diagnostic de syndrome du sinus carotidien nécessite la reproduction des symptômes spontanés pendant un massage du sinus carotidien pendant 10 s, à droite puis à gauche, en position couchée et debout, avec une surveillance continue de la FC et une mesure si possible continue de la PA, ce qui permet une meilleure évaluation de la composante vasodépressive. Chez 30 % des patients, le réflexe anormal n’est présent qu’en position debout. Recommandations : massage du sinus carotidien Il est indiqué chez les patients âgés de plus de 40 ans avec syncope de cause inconnue après l’évaluation initiale Classe : I - Niveau : B Il doit être évité chez les patients avec antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral dans les trois mois précédents et chez les patients avec un souffle carotidien (sauf si l’examen Doppler carotidien a exclu une sténose significative) Classe : III - Niveau : C Il est diagnostique si la syncope est reproduite avec une asystole > 3 s et/ou une chute de la PAS > 50 mmHg (hypersensibilité du sinus carotidien) Classe : I - Niveau : B Passage à la position debout Le passage de la position couchée à la position debout entraîne un déplacement du sang du thorax vers les extrémités inférieures qui entraîne une diminution du retour veineux et du débit cardiaque. En l’absence de mécanismes compensatoires, une chute de la PA peut conduire à une syncope. Il y a deux méthodes différentes d’évaluation de la réponse aux changements de position. Lever actif Ce test est utilisé pour diagnostiquer différents types d’intolérances à l’orthostatisme (tableau 4). Recommandations : lever actif La détermination manuelle intermittente, avec un sphygmomanomètre, de la PA en position allongée et durant le lever actif pendant 3 minutes est indiquée lorsqu’une hypotension orthostatique est suspectée Classe : I - Niveau : B Une mesure non invasive continue battement après battement de la PA peut être utile en cas de doute Classe : IIb - Niveau : C Le test est diagnostique lorsqu’il y a une chute symptomatique de la PAS > 20 mm Hg ou de la PAD > 10 mmHg par rapport à la valeur initiale, ou une chute de la PAS au-dessous de 90 mmHg Classe : I - Niveau : C Le test peut être considéré comme diagnostique lorsqu’il y a une chute asymptomatique de la PAS… Classe : IIa - Niveau : C   Test d’inclinaison Il permet la reproduction d’un réflexe neuromédié. Le stockage du sang et la diminution du retour veineux dus à l’orthostatisme et à l’immobilisation déclenchent le réflexe. L’effet final, hypotension et habituellement ralentissement concomitant de la FC, est lié à l’altération de la vasoconstriction suivie d’une suppression sympathique et d’une hyperactivité vagale. La situation clinique correspondant au test d’inclinaison est la syncope réflexe déclenchée par l’orthostatisme prolongé. Cependant, ce test peut aussi être positif dans d’autres formes de syncopes réflexes et dans la maladie du sinus. Le critère de jugement du test est l’induction soit d’une hypotension/bradycardie réflexes, soit d’une hypotension orthostatique retardée, associées à une syncope ou une présyncope. Quand un réflexe est induit, selon la prédominance de la composante vasodépressive ou de la composante cardio-inhibitrice, les réponses sont classées comme vasodépressives, cardio-inhibitrices ou mixtes. Une réponse négative au test d’inclinaison n’exclut pas le diagnostic de syncope réflexe. L’isoprotérénol est contre-indiqué en cas de cardiopathie ischémique, d’HTA non contrôlée, d’obstruction à l’éjection ventriculaire gauche ou de sténose aortique significative. L’usage doit être prudent en cas d’arythmie connue. Recommandations : test d’inclinaison Position allongée pendant au moins 5 minutes quand il n’y a pas de canulation veineuse, d’au moins 20 minutes lorsqu’il y a une canulation veineuse Classe : I - Niveau : C Angle d’inclinaison entre 60° et 70° Classe : I - Niveau : B Phase passive d’au moins 20 minutes et d’au plus 45 minutes Classe : I - Niveau : B Nitroglycérine : dose fixe de 300-400 µg, per os, en position verticale Classe : I - Niveau : B Isoprotérénol : perfusion d’une dose de 1 µg/min, augmentée jusqu’à 3 µg/min de façon à augmenter la FC moyenne de 20- 25 % au-dessus de la valeur de base Classe : I - Niveau : B Indiqué en cas d’épisode syncopal unique non expliqué dans un contexte à haut risque (par exemple, survenue, ou risque potentiel, de blessures ou s’il y a des implications professionnelles) ou d’épisodes récidivants en l’absence de maladie cardiaque organique, ou en présence d’une maladie cardiaque organique après que les causes cardiaques de syncope ont été exclues Classe : I - Niveau : B Indiqué quand il y a un intérêt clinique à démontrer au patient une susceptibilité aux syncopes réflexe Classe : I - Niveau : B Doit être envisagé pour différencier une syncope réflexe et une syncope par hypotension orthostatique Classe : IIa - Niveau : C Peut être envisagé pour différencier une syncope des mouvements saccadés d’une épilepsie Classe : IIb - Niveau : C Peut être indiqué pour évaluer les patients avec chutes récidivantes inexpliquées Classe : IIb - Niveau : C Peut être indiqué pour évaluer les patients ayant des syncopes fréquentes et une maladie psychiatrique Classe : IIb - Niveau : C Pas recommandé pour évaluer le traitement Classe : IIb - Niveau : C Chez les patients sans maladie cardiaque structurale, l’induction d’une hypotension/bradycardie réflexe avec reproduction de la syncope ou d’une hypotension orthostatique progressive (avec ou sans symptômes) est diagnostique d’une syncope réflexe et d’une syncope par hypotension orthostatique respectivement Classe : I - Niveau : B Chez les patients sans maladie cardiaque structurale, l’induction d’une hypotension/bradycardie réflexe sans reproduction de syncope peut être diagnostique d’une syncope réflexe Classe : IIa - Niveau : B Chez les patients avec maladie cardiaque structurale, une arythmie ou une autre cause cardiovasculaire de syncope doit être exclue avant de considérer que les résultats positifs du test d’inclinaison sont diagnostiques Classe : IIa - Niveau : C L’induction d’une PDC en l’absence d’hypotension et/ou de bradycardie doit être considérée comme diagnostique d’une pseudosyncope psychogène Classe : IIa - Niveau : C Surveillance ECG (non invasive et invasive) La surveillance à l’hôpital n’est justifiée que lorsqu’il y a un risque élevé d’arythmie menaçant la vie. Même si son apport diagnostique n’est que de 16 %, elle est justifiée par la nécessité d’éviter un risque immédiat au patient. Comme, chez la plupart des patients, les symptômes ne récidivent pas pendant l’enregistrement, les performances de l’examen Holter ne sont que de 1 à 2 % dans une population non sélectionnée. Chez 15 % des patients, les symptômes ne sont pas associés à une arythmie. Chez ces patients, un trouble du rythme peut être exclu comme étant la cause de la syncope. La surveillance par Holter est plus performante lorsque les symptômes sont fréquents. Nombre de ces patients ont des pseudosyncopes d’origine psychogène ; un résultat négatif de la surveillance par Holter est utile dans la démarche diagnostique. Les enregistreurs externes d’évènements, appliqués par le patient lorsque les symptômes surviennent, n’ont pas de place dans l’évaluation des syncopes. Les enregistreurs continus externes ont une mémoire qui, en permanence, enregistre en effaçant ce qui précède. Leurs performances sont inégales selon les études. Les enregistreurs continus implantables sont mis en place en sous-cutané sous anesthésie locale. La durée de vie de la batterie peut aller jusqu’à 36 mois. La mémoire peut stocker l’ECG de façon rétrospective, quand elle est activée par le patient ou par un témoin, habituellement après une syncope, ou automatiquement en cas de survenue d’une arythmie prédéfinie. Chez des patients avec syncope inexpliquée après des investigations conventionnelles complètes, il y a eu une corrélation entre la syncope et l’ECG chez 35 %. On peut aussi utiliser ces enregistreurs : - en cas de suspicion d’épilepsie mais dont le traitement a été inefficace ; - en cas de suspicion de syncope neuromédiée récidivante lorsque la compréhension du mécanisme des syncopes peut modifier l’approche thérapeutique ; - chez les patients avec bloc de branche lorsqu’un BAV paroxystique est probable malgré une évaluation électrophysiologique complète négative ; - chez les patients avec maladie cardiaque structurale et/ou tachyarythmie ventriculaire non soutenue chez lesquels une tachyarythmie ventriculaire est probable malgré une étude électrophysiologique complète négative ; - chez les patients avec chutes inexpliquées. La place de la télémétrie à distance (à domicile) dans la stratégie diagnostique d’une syncope reste à définir. Les investigateurs de l’International study on syncope of unknown etiology (ISSUE) ont proposé une classification des enregistrements ECG en quatre groupes selon l’arythmie, avec le mécanisme suggéré de la syncope (tableau 9). Recommandations : surveillance ECG La surveillance ECG est indiquée chez les patients avec des éléments cliniques ou ECG suggérant une syncope d’origine arythmique (tableau 7) ; la durée (et la technique) de surveillance est choisie en fonction du risque et de la prédiction du taux de récidive de la syncope I B La surveillance immédiate à l’hôpital est indiquée chez les patients à haut risque (tableau 8) I C La surveillance par Holter est indiquée chez les patients qui ont des syncopes ou des présyncopes très fréquentes (≥ 1/ semaine) Classe : I - Niveau : B La surveillance continue implantable est indiquée à la phase d’évaluation initiale en cas de syncope récidivante et d’origine incertaine, sans critère de haut risque (tableau 8) et avec une probabilité forte de récidive pendant la période de longévité des batteries de l’appareil Classe : I - Niveau : C La surveillance continue implantable est indiquée chez les patients à haut risque chez lesquels une évaluation complète n’a pas identifié la cause de la syncope ou conduit à un traitement spécifique Classe : I - Niveau : B La surveillance continue implantable doit être envisagée pour évaluer la contribution d’une bradycardie avant d’envisager une stimulation cardiaque chez les patients avec syncope réflexe suspectée ou certaine et présentant des syncopes fréquentes ou traumatiques Classe : IIa - Niveau : B Une surveillance continue externe doit être envisagée chez les patients qui ont un intervalle entre les symptômes ≤ 4 semaines Classe : IIa - Niveau : B La surveillance ECG est diagnostique quand elle détecte une corrélation entre la syncope et une arythmie (brady ou tachyarythmie) Classe : I - Niveau : B En l’absence de telles corrélations, la surveillance ECG est diagnostique lorsqu’elle détecte des périodes de Mobitz II ou un BAV de 3e degré ou une pause ventriculaire > 3 s (avec l’exception possible de sujets jeunes entraînés, de survenue pendant le sommeil, de patients traités, ou de FA avec FC contrôlée) ou une TSV ou une TV paroxystique, rapide, prolongée ; l’absence d’arythmie pendant la syncope exclut une origine arythmique Classe : I - Niveau : C La documentation ECG d’une présyncope sans aucune arythmie « pertinente » n’est pas un substitut adéquat de syncope Classe : III - Niveau : C Les arythmies asymptomatiques autres que celles listées au-dessus ne sont pas un substitut adéquat de syncope Classe : III - Niveau : C Une bradycardie sinusale (en l’absence de syncope) n’est pas un substitut adéquat de syncope Classe : III - Niveau : C Étude électro-physiologique Son efficacité diagnostique pour déterminer la cause de la syncope est très dépendante du degré de suspicion de l’anomalie (probabilité pré-test) et du protocole d’étude électrophysiologique. Sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas bonnes. Le développement récent de méthodes non invasives performantes, par exemple la surveillance prolongée, a diminué son importance. Elle n’est plus indiquée chez les patients avec FEVG sévèrement abaissée, puisque l’implantation d’un DAI doit être faite quel que soit le mécanisme de la syncope. Il persiste cependant quelques situations cliniques dans lesquelles elle est utile. La probabilité pré-test d’une bradycardie liée à la syncope est relativement élevée lorsqu’il y a une bradycardie sinusale (< 50 bpm) ou un bloc sinoatrial asymptomatique sur l’ECG ou lors d’une surveillance ECG. La valeur pronostique d’une augmentation du temps de récupération sinusale n’est pas bien définie. La réponse est considérée comme anormale lorsque le temps de récupération sinusale est ≥ 1,6 ou 2 s ou lorsque le temps de récupération sinusale corrigé est ≥ 525 ms. Les patients avec bloc de branche ont un risque accru de BAV de haut degré. Deux facteurs augmentent ce risque de syncope et une augmentation de la durée de l’intervalle HV. Le développement d’un bloc intra ou infra-hisien durant la stimulation atriale incrémentielle est hautement prédictif d’un BAV imminent, mais sa sensibilité est basse. Chez les patients dont la syncope a été précédée par des palpitations brèves, de début brutal, suggérant une TSV, une étude électrophysiologique peut être indiquée afin de déterminer le mécanisme exact, notamment lorsqu’une thérapeutique ablative peut être réalisée. Chez les patients ayant eu un IDM et quand la FEVG est préservée, l’induction d’une TV monomorphe soutenue est hautement prédictive de la cause de la syncope, alors que l’induction d’une FV est considérée comme non spécifique. Recommandations : étude électrophysiologique Cardiopathie ischémique : indiquée lorsque l’évaluation initiale suggère une cause arythmique de la syncope (tableau 7) sauf s’il y a déjà une indication établie de DAI Classe : I - Niveau : B Bloc de branche gauche : doit être envisagée lorsque les tests non invasifs n’ont pas permis de faire le diagnostic Classe : IIa - Niveau : B Syncope précédée par des palpitations soudaines et brèves : peut être réalisée lorsque les tests non invasifs n’ont pas permis de faire le diagnostic Classe : IIb - Niveau : B Syndrome de Brugada, dysplasie arythmogène du ventricule droit ou cardiomyopathie hypertrophique : peut être réalisée dans des cas sélectionnés Classe : IIb - Niveau : C Profession à haut risque, chez lesquels tout doit être fait pour exclure une cause cardiovasculaire de la syncope : peut être réalisée dans des cas sélectionnés Classe : IIb - Niveau : C ECG normal, absence de maladie cardiaque et absence de palpitations : pas recommandée Classe : III - Niveau : B L’étude électrophysiologique est diagnostique et d’autres tests ne sont pas nécessaires si : - bradycardie sinusale et temps de récupération sinusale corrigée prolongée (> 525 ms) - bloc de branche gauche et soit intervalle HV de base ≥ 100 ms soit bloc His-Purkinje du 2e ou du 3e degré mis en évidence lors de la stimulation atriale progressive ou lors des tests médicamenteux - induction d’une TV monomorphe soutenue chez les patients avec antécédent d’IDM - induction d’une TSV rapide qui reproduit les symptômes Classe : I - Niveau : B - Un intervalle HV entre 70 et 100 ms doit être considéré comme diagnostique Classe : IIA - Niveau : B L’induction d’une TV polymorphe ou d’une FV chez les patients avec syndrome de Brugada ou dysplasie arythmogène du ventricule droit ou après arrêt cardiaque récupéré peut être considérée comme diagnostique Classe : IIb - Niveau : B L’induction d’une TV polymorphe ou d’une FV chez des patients avec cardiopathie ischémique ou cardiomyopathie dilatée ne peut pas être considérée comme diagnostique Classe : III - Niveau : B Test à l’adénosine triphosphate Le test nécessite l’injection rapide (< 2 s) d’un bolus de 20 mg d’ATP (ou d’adénosine) durant une surveillance ECG. L’induction d’un BAV avec asystole ventriculaire > 6 s, ou d’un BAV > 10 s, sont considérées comme anormales. Mais ce test a une valeur prédictive basse. Du fait de l’absence de corrélation avec les syncopes spontanées, il ne peut pas être utilisé comme test diagnostique pour la sélection des patients candidats à une stimulation cardiaque (III, B). Échocardiographie et autres techniques d’imagerie L’échocardiographie est un examen clé pour diagnostiquer la présence d’une maladie cardiaque structurale. Elle joue un rôle important dans la stratification du risque selon la FEVG. Elle diagnostique la cause de la syncope dans la sténose aortique sévère, les tumeurs cardiaques ou thrombus obstructifs, la tamponnade péricardique, la dissection aortique et les anomalies congénitales des artères coronaires. L’échocardiographie transœsophagienne, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent être réalisées dans des cas sélectionnés (par exemple, dissection ou hématome aortique, embolie pulmonaire, masse cardiaque, maladie péricardique ou myocardique, anomalie congénitale des artères coronaires). Épreuve d’effort Les syncopes induites par l’exercice sont peu fréquentes. Une surveillance de l’ECG et de la PA doit être réalisée à la fois pendant le test et pendant la phase de récupération, puisque les syncopes peuvent survenir pendant ou immédiatement après l’exercice. La syncope survenant durant l’effort peut être due à des causes cardiaques, alors que la syncope survenant après l’exercice est presque toujours due à un mécanisme réflexe. Un BAV du 2e ou du 3e degré induit par l’effort et lié à la tachycardie a son origine en dessous du nœud atrioventriculaire et prédit une progression vers un BAV permanent. Il n’y a pas de données en faveur d’une indication d’épreuve d’effort dans l’ensemble de la population avec syncope. Recommandations : épreuve d’effort Indiquée chez les patients qui ont une syncope pendant ou peu après un exercice Classe : I - Niveau : C Diagnostique quand la syncope est reproduite pendant ou juste après l’exercice en présence d’anomalies ECG ou d’hypotension sévère Classe : I - Niveau : C Diagnostique lorsqu’un BAV du 2e degré Mobitz II ou du 3e degré survient pendant l’exercice, même en l’absence de syncope Classe : I - Niveau : C Cathétérisme cardiaque Une coronarographie doit être réalisée en cas de suspicion d’ischémie myocardique ou d’IDM pour exclure une arythmie d’origine ischémique. Évaluation psychiatrique Les syncopes et les troubles psychiatriques interagissent de deux façons. Divers médicaments de psychiatrie peuvent contribuer aux syncopes par hypotension orthostatique et par allongement de l’intervalle QT. La deuxième interaction concerne les crises « fonctionnelles » (qui ressemblent à des troubles somatiques mais sans explication somatique et avec un mécanisme psychologique présumé). Cela concerne deux types de patients. Dans l’un, les mouvements ressemblent à des convulsions épileptiques : « pseudoépilepsie », « convulsions non épileptiques », « convulsions non épileptiques d’origine psychogène ». Dans l’autre type, il n’y a pas de mouvements anormaux, le trouble ressemble à une syncope : « syncope psychogène », « pseudosyncope », « syncope d’origine psychiatrique », « syncope médicalement inexpliquée ». Les pseudosyncopes durent habituellement plus longtemps que les syncopes : plusieurs minutes ; 15 min n’est pas exceptionnel. D’autres éléments sont la fréquence importante (plusieurs fois par jour) et l’absence de déclencheur identifiable. Une blessure n’exclut pas l’origine fonctionnelle d’une PDC. Les yeux sont habituellement ouverts dans les convulsions épileptiques et les syncopes et fermés dans les PDC fonctionnelles. Pendant le test d’inclinaison, la combinaison d’une inconscience apparente avec une perte du contrôle moteur et une PA, une FC et un électro-encéphalogramme normaux élimine la syncope et la plupart des formes d’épilepsie. Recommandations : évaluation psychiatrique Une évaluation psychiatrique est indiquée chez des patients chez lesquels la PDCT est suspectée d’être une pseudosyncope psychogène Classe : I - Niveau : C Le test d’inclinaison, avec un enregistrement électro-encéphalographique et une surveillance vidéo, peut être envisagé pour le diagnostic d’une PDCT mimant une syncope (« pseudosyncope ») ou une épilepsie Classe : IIb - Niveau : C Évaluation neurologique Il y a deux aspects, les désordres neurologiques causant des syncopes ou ceux qui y ressemblent, et les investigations neurologiques chez les patients avec syncope. Situations cliniques - Dysautonomie Le système nerveux autonome ne répond pas à la demande physiologique, exprimée sous forme d’une hypotension orthostatique. Il y a trois catégories de dysautonomie : • dysautonomies primitives : maladies neurologiques dégénératives comme la dysautonomie pure, l’atrophie multisystématisée, la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy ; • dysautonomies secondaires : diabète, amylose, diverses polyneuropathies ; • hypotension orthostatique induite par des drogues : c’est la cause la plus fréquente d’hypotension orthostatique ; les drogues communément en cause sont les anti-hypertenseurs, les diurétiques, les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines et l’alcool ; à l’inverse des deux catégories précédentes, où la dysfonction est due à un dommage structural du système nerveux autonome, ici la dysfonction est fonctionnelle. Atteintes cérébrovasculaires Le vol sous-clavier correspond à une redistribution du flux sanguin vers le membre supérieur par l’artère vertébrale à cause d’une sténose ou d’une occlusion de l’artère sous-clavière. Un accident ischémique transitoire peut survenir lorsque le flux sanguin dans l’artère vertébrale ne peut pas alimenter à la fois le membre supérieur et le cerveau pendant l’usage du membre supérieur. Le vol est plus fréquent du côté gauche. Lorsqu’il est détecté par un examen ultrasonique, le vol est asymptomatique chez 2/3 des patients. Un accident ischémique transitoire lié à l’artère carotide n’entraîne pas de PDCT. Un accident ischémique transitoire du système vertébrobasilaire peut causer une PDC, mais il y a toujours des signes focaux, habituellement une faiblesse ou une ataxie d’un membre, des paralysies oculomotrices et une dysfonction oropharyngée. Migraine Les syncopes sont plus fréquentes chez les patients migraineux. Les syncopes et les migraines ne surviennent habituellement pas ensemble chez ces patients. Épilepsie Elle peut causer des PDCT : les patients ne répondent pas, chutent et ont ensuite une amnésie. Cela ne survient que dans les convulsions généralisées toniques, cloniques, tonicocloniques ou atoniques. Dans l’absence chez les enfants et dans l’épilepsie complexe partielle chez les adultes, la conscience est altérée mais il n’y a pas de PDC. Les éléments permettant de différencier les convulsions des syncopes sont présentés dans le tableau 10. Investigations neurologiques L’électro-encéphalogramme intercritique est normal dans la syncope. Il n’y a pas d’étude évaluant l’intérêt de l’imagerie cérébrale et de l’examen Doppler carotidien dans la syncope.   Recommandations : évaluation neurologique Une évaluation neurologique est indiquée chez les patients chez lesquels la PDCT est suspecte d’épilepsie Classe : I - Niveau : C L’évaluation neurologique est indiquée lorsque la syncope est due à une dysautonomie de façon à évaluer la maladie sous-jacente Classe : I - Niveau : C L’électro-encéphalogramme, l’examen Doppler des artères cervicales et la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique du cerveau ne sont pas indiqués, sauf si une cause non syncopale de PDCT est suspectée Classe : III - Niveau : B