Faut-il faire une coronarographie après un arrêt cardiaque ?

La prise en charge standard Les recommandations des sociétés savantes permettent une prise en charge préhospitalière efficace, rapide et standardisée des arrêts cardiaques. Il est recommandé aux témoins d’une mort subite de commencer immédiatement et par eux-mêmes les manœuvres de réanimation. L’efficacité de ces gestes dépend de la qualité de l’éducation du grand public. Des campagnes récentes ont été réalisées auprès du grand public : l’image d’Adriana Karembeu effectuant un massage cardiaque à un mannequin aura probablement marqué les esprits… L’arrivée des équipes paramédicales d’urgence permet l’utilisation du défibrillateur semi-automatique externe, qui fera le diagnostic du rythme initial, et délivrera un choc cardiaque externe en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachychardie ventriculaire. En cas d’asystolie ou de bradycardie extrême, on continuera les manœuvres de réanimation jusqu’à l’arrivée des secours médicaux. La médicalisation de la prise en charge permet la pose d’une voie veineuse, l’injection de médicaments tels que l’adrénaline en cas d’asystolie, et l’assistance respiratoire. Les patients survivant au décours de l’épisode préhospitalier sont ainsi le plus souvent intubés avec ventilation mécanique, après plusieurs minutes de massage cardiaque et un nombre variable de chocs électriques, perfusés avec parfois de l’adrénaline en apport continu selon la tolérance hémodynamique, voire sédatés selon leur état neurologique initial. La prise en charge hospitalière doit se faire en service de réanimation spécialisé. Le diagnostic étiologique doit être aussi précis et rapide que possible. La réanimation fera appel à plusieurs techniques lourdes, dont l’hypothermie, qui améliore le pronostic vital et neurologique.   La place de la coronarographie   Quelle est la fréquence des lésions coronaires aiguës dans l’ACEH ? Si l’on cherche à déterminer la pertinence et l’urgence de la coronarographie dans la prise en charge de l’ACEH, il faut avant tout connaître la fréquence de la coronaropathie dans la mort subite extrahospitalière. Jusqu’en 1997, la fréquence des lésions coronaires responsables d’un arrêt cardiaque était mal connue ; une étude prospective, réalisée de façon conjointe par le SAMU de Paris et les services de cardiologie et de réanimation médicale du CHU Cochin, a répondu à cette question. Entre septembre 1994 et août 1996, 1 762 appels pour « mort subite » ont été reçus au SAMU de Paris. Une réanimation n’a pas été entreprise en raison d’un délai trop important entre l’arrêt et l’arrivée des premiers secours, ou d'une pathologie préexistante grave dans 910 cas. La réanimation a permis le retour d'une activité hémodynamique satisfaisante et un transport à l'hôpital de 186 patients ; 101 patients ont été exclus en raison d'une cause extracardiaque d’arrêt (traumatisme, neurologique, respiratoire, etc.) ou d'un âge > 75 ans ; 85 patients ont donc été inclus dans l'étude (soit 4,8 % des patients). Les patients furent admis directement en salle de cathétérisme cardiaque pour coronarographie. La réanimation a été poursuivie de façon conjointe pendant la réalisation de la coronarographie par les équipes du SAMU de Paris et de réanimation médicale de l’hôpital Cochin. Les patients furent ensuite transférés en réanimation médicale. Le tableau 1 résume les données recueillies en préhospitalier. Les patients étaient en majorité des hommes, d’âge moyen, sans antécédent cardiaque notable avant l’arrêt. La coronarographie a été impossible à réaliser chez une seule patiente en raison de sténoses diffuses au niveau des artères iliaques et sous-clavières ne permettant pas l’établissement d’une voie d’abord ; un infarctus inférieur lié à une occlusion de la coronaire droite a été retrouvé à l’autopsie. Les données de la coronarographie sont résumées dans le tableau 2. Une occlusion coronaire récente fut trouvée chez 40 patients (48 %) ; une angioplastie de désocclusion fut tentée chez 37 et couronnée de succès chez 28 (figures 1 et 2). Vingt patients présentaient des lésions coronaires significatives sans occlusion récente et une lésion « instable » a été retrouvée chez 18 d'entre eux. Deux patients à coronaires normales présentaient un rétrécissement aortique serré. À la fin de la coronarographie, la cause de l'arrêt restait inconnue chez 22 patients, dont 15 avaient des coronaires normales et 7 des lésions non significatives. Figure 1. Occlusion coronaire droite. Figure 2. Reperméabilisation. Les données cliniques et paracliniques recueillies en réanimation ont permis de diagnostiquer la cause de l'arrêt chez 13 des 22 patients sans cause retrouvée lors de la coronarographie : spasme coronaire(4), cardiomyopathie non obstructive dilatée(6), hémorragie méningée(2), pneumopathie à pneumocoque(1). Un défibrillateur implantable fut posé chez deux patients à coronaires normales en raison du déclenchement de tachycardies ventriculaires polymorphes au cours d'explorations électrophysiologiques. Aucune cause n'a été retrouvée chez 7 patients décédés en moyenne deux jours après l'arrêt. Une coronarographie de contrôle a été réalisée chez 14 survivants qui avaient tous bénéficié d’une angioplastie de désocclusion. Cet examen a été fait 21± 14 jours après l’arrêt ; aucune réocclusion n’a été notée. Par ailleurs, on note une amélioration notable de la fraction d’éjection du ventricule gauche qui passe de 34 ± 21 % à 46 ± 20 %. Trente-deux patients sur 84 (38 %) ont survécu à la phase hospitalière, dont 30 sans séquelles neurologiques majeures. Avec un recul moyen de 13 mois (7-28), 30 patients sont vivants et aucun n'a présenté de nouvel arrêt cardiaque. Cette étude a donc montré la fréquence élevée des lésions coronaires aiguës comme cause d’arrêt cardiaque extrahospitalier.   Quelle est la valeur des données recueillies en préhospitalier pour prédire l’existence d’une occlusion coronaire ? Le tableau 3 résume les valeurs prédictives positives et négatives des données recueillies en préhospitalier dans l’étude publiée en 1997. La présence conjointe chez un patient d'une douleur thoracique avant l’arrêt et d'un sus-décalage du segment ST a une valeur prédictive positive pour l’occlusion coronaire aiguë de 87 %. Cependant, ces éléments diagnostiques sont souvent absents : 9 patients ne présentaient ni douleur thoracique, ni sus-décalage du segment ST et avaient une occlusion coronaire aiguë, soit près d'un patient sur quatre. La poursuite du recueil des données en préhospitalier par l’équipe de Cochin a permis d’affiner ces résultats. De façon schématique, la présence d’un sus-décalage systématisé dans un territoire artériel coronaire est associée à la présence d’une occlusion coronaire aiguë dans 70 % des cas et avec des coronaires normales ou un athérome non sténosant dans 30 % des cas. Un bloc de branche gauche sera prédictif de lésions coronaires aiguës seulement dans 30 % des cas. À l’inverse, un électrocardiogramme normal sera associé à une occlusion coronaire dans 12 % des cas. On retiendra donc la faible valeur prédictive de l’électrocardiogramme initial après retours en rythme sinusal, pour affirmer ou infirmer une étiologie coronaire à l’ACEH. Ces résultats peuvent s’expliquer en partie par les variations de l’électrocardiogramme induites par des chocs itératifs, ainsi que par les perturbations métaboliques et ioniques induites par un arrêt cardiorespiratoire prolongé (acidose, hyperkaliémie, hypercalcémie…).   Chez quels patients s’aider d’un score pronostique ? Devant le taux élevé de lésions coronaires responsables de l’arrêt cardiaque et la faible valeur prédictive des données préhospitalières pour prédire une occlusion coronaire, la coronarographie prend toute sa place. Reste à savoir chez quels patients la réaliser. Doit-on coronarographier tous les arrêts cardiaques ? Quels sont ceux qui en bénéficieront vraiment ? Nous avons ainsi cherché à déterminer un score pronostique, qui permettrait de prédire la survie des patients en fonction de critères cliniques et paracliniques simples. Ainsi, la coronarographie pourrait être proposée sélectivement aux patients ayant une probabilité élevée de survie.   Un score corrélé à la survie hospitalière Lors de cette étude, nous avons pu valider, selon les données de l’admission, ce score de sévérité pronostique, corrélé à la survie hospitalière (figure 3). Figure 3. Score pronostique de gravité à l’admission : le taux de survie est corrélé à l’importance du score. Délai 1 : durée en min entre début de l'arrêt cardiaque et début de la réanimation ; délai 2 : durée en min entre début de la réanimation et retour d'une circulation spontanée efficace ; asystolie : présence d'une asystolie sur l'ECG initial ; ADRE : nécessité d'adrénaline pendant le transport vers l'hôpital ; FE : fraction d'éjection du ventricule gauche (en ventriculographie). Comme dans le score pronostique élaboré, il est reconnu dans la littérature que le risque d’ACEH augmente avec l’âge. Juchens et al. ont montré que la comorbidité liée à l’âge est un facteur prédominant influençant l’évolution post arrêt cardiaque extrahospitalier. L’âge apparaît par ailleurs comme un facteur indépendant fortement associé à la mortalité des patients présentant un ACEH. Le second paramètre influençant fortement la survie est le délai de la réanimation. Douglas-Weaver et al. ont montré que l’intervalle de temps entre le début de l’arrêt et le début de la réanimation et l’intervalle entre le début de la réanimation et le premier choc électrique externe sont significativement plus courts chez les survivants que chez les patients décédés. Une étude menée à Maastricht a montré qu’un délai < 4 minutes entre le début de l’arrêt cardiaque et le début de la réanimation, ainsi qu’un délai d’intervention de l’équipe médicale < 8 minutes sont hautement liés à la survie des patients. Il a été clairement établi que le taux de survivants d’un ACEH est nettement plus faible dans des grandes métropoles comme New-York ou Chicago que dans des agglomérations de moindre importance, et ce probablement en raison de la perte de temps liée aux distances et au trafic automobile.   Éduquer la population Pour lutter contre ces paramètres, des programmes de formation des équipes intervenant sur les lieux de l’arrêt ont été mis en place et les équipes paramédicales ont été munies de défibrillateurs semi-automatiques. Cela permet de réduire considérablement le délai entre le début de l’arrêt et la première cardioversion, et d’améliorer le pronostic des arrêts cardiaques extrahospitaliers, en termes de survie mais aussi de qualité de vie. La présence d’un témoin sur les lieux de l’ACEH est également un facteur, incontrôlable, influant sur le temps de prise en charge. Mieux reconnaître, et plus vite, les premiers signes de l’arrêt cardiaque, pour apporter les premiers gestes de secours, ou prévenir plus tôt les structures d’urgence, permettrait encore une prise en charge souvent plus rapide. C’est sur ce point que les programmes d’éducation continuent d’insister. Les données de l’électrocardiogramme lors de l’ACEH entrent également en jeu dans l’élaboration du score pronostique à l’entrée, ainsi que l’utilisation d’adrénaline IV en débit continu. Mais un tel score pronostique est souvent bien compliqué à réaliser en pratique. Les délais de réanimation, en particulier le délai entre le début de l’arrêt et le début de la réanimation sur place, sont souvent difficiles à obtenir en l’absence de témoins.   Un score simplifié Dans une publication récente, Morrisson et al. expriment un score nouveau encore simplifié, qui ne dépend plus que de seulement trois facteurs : la présence d’un témoin à l’arrêt, une asystolie initiale à l’électrocardiogramme (ou absence de choc immédiat) et l’utilisation d’adrénaline. En cas d’absence de témoin, d’asystolie et de nécessité d’adrénaline IV, la valeur prédictive positive pour le décès serait de 99,5 %, ce qui éviterait un transport et une prise en charge plus élaborée dont le patient ne saurait bénéficier dans 63 % des cas. Cependant, les limites du score pronostique sont inhérentes au facteur humain lui-même ; il reste complexe à appliquer à un cas individuel, et on ira peut-être au-delà des faits statistiques dans certaines prises en charges particulières, notamment pour les patients les plus jeunes.   Intérêts de la coronarographie immédiate Dès les premières minutes, le bilan diagnostique complet et sûr doit être réalisé, de façon standardisée et systématique. Nous avons montré que l’ECG initial, et les données de l’interrogatoire ou de l’anamnèse sont peu évocateurs de l’origine coronarienne de l’ACEH. L’avantage de la coronarographie est de permettre d’établir un diagnostic sûr et rapide. De plus, elle peut être suivie d’une angioplastie et l’accès artériel permet, si besoin, la mise en place d’un ballon contre-pulsion intraaortique, voire d’une véritable assistance circulatoire percutanée (IMPELLA) en cas de défaillance hémodynamique grave. La coronarographie réalisée dans les premiers temps de la prise en charge hospitalière permet d’affirmer, mais aussi d’infirmer un diagnostic étiologique. En cas de coronarographie « blanche », le patient pourra bénéficier sans délai d’autres examens à la recherche d’autres pathologies, et sera orienté, souvent dans le même trajet vers le service de réanimation, vers des explorations par TDM (cérébral, angiopulmonaire) ou par échographie transœsophagienne. L’étiologie du spasme coronaire est à prendre en considération dans un second temps, avec la réalisation d’un test invasif de vasomotricité au méthergin à distance de l’événement initial pour les patients survivants avec une coronarographie normale et aucune autre cause d’arrêt retrouvée.   La survie La survie hospitalière est-elle améliorée par la coronarographie ? Selon notre expérience, la réponse n’est pas statistiquement significative, mais il s’agit d’une tendance positive. La mortalité globale serait ainsi sensiblement diminuée par le succès de l’angioplastie (p = 0,08). C’est dans le cadre de la prise en charge en réanimation des patients les plus complexes que la coronarographie suivie, si besoin, d’angioplastie prend toute sa valeur. La mortalité hospitalière diminue, en effet, de façon significative chez les patients qui vont développer en service de réanimation un choc précoce post arrêt cardiaque. Ce choc, absent au temps de l’admission, intéressera 50 % des patients, dès 6 à 8 heures après le début de l’arrêt cardiaque, pour une période critique de 24 à 48 heures. Il est causé par une sidération myocardique après l’arrêt, le massage cardiaque et le(s) choc(s) cardiaque(s) délivrés, ainsi que par la libération systémique de cytokines qui vont causer une importante vasodilatation périphérique. Il est corrélé de façon indépendante au délai entre le début de la réanimation jusqu’à la restauration d’une activité hémodynamique stable, et le pronostic du choc est amélioré par l’angioplastie en cas d’occlusion coronaire . Ainsi, si l’angioplastie n’est pas un facteur prédictif de survie pour une population globale, un sous-groupe en bénéficie : ce sont les patients qui vont développer un choc post arrêt, dont le pronostic en termes de survie sera amélioré. Or, ce choc n’est pas présent à l’admission. La coronarographie, suivie d’angioplastie en cas de lésion coronaire, améliore donc la survie des patients les plus graves, avant la prise en charge de complications de réanimation, qui implique des techniques lourdes. Réalisée précocement, elle doit donc permettre d’anticiper, dans une prise en charge complexe, et notamment dans la gestion d’un choc, fréquent, mais d’apparition plus tardive.   Cas particuliers de l’arrêt cardiaque qui survient au cours de la prise en charge d’un IDM par le SAMU   L’arrêt cardiaque survient chez un patient thrombolysé en préhospitalier L’apparition d’une tachycardie ou d’une fibrillation ventriculaire chez un patient thrombolysé peut être interprétée comme un signe de reperfusion. Cependant, en raison de l’absence de fiabilité des critères cliniques et électriques pour prédire le succès d’une thrombolyse, il est souhaitable de réaliser une coronarographie au mieux 60 à 90 min après l’administration de la thrombolyse. Cette coronarographie permet de détecter les échecs de thrombolyse et de réaliser une angioplastie de sauvetage. Un transport vers un centre hospitalier disposant d’une salle de cathétérisme doit donc être organisé.   L’arrêt cardiaque survient avant la décision de reperfusion coronaire Le choix du mode de revascularisation est basé sur la disponibilité d’une salle de cathétérisme et sur le temps de transport prévisible. Si la réouverture par angioplastie peut être réalisée dans un délai de 90 minutes, le patient doit être transporté vers une salle de cathétérisme, sans thrombolyse préalable. Dans le cas contraire, on préfèrera la thrombolyse.   En pratique La parfaite coordination des services du SAMU, de cardiologie et de réanimation qui vont successivement prendre en charge l’arrêt cardiaque est un facteur déterminant de la prise en charge de la mort subite d’origine coronaire. Bien souvent, le problème du devenir de ces patients, avec des hospitalisations qui peuvent être longues pour les survivants, décourage les services d’accueil. Mais certaines structures peuvent être dédiées à cette prise en charge, avec la volonté de proposer une prise en charge optimisée avec possibilité de réaliser une coronarographie à toute heure. Il n’existe pas de critère clinique et paraclinique fiable permettant de reconnaître les patients porteurs de lésions coronaires en préhospitalier. Le cardiologue et le réanimateur hospitalier devront donc établir un consensus sur la prise en charge de ces patients et surtout sur la place de la coronarographie. Si l’établissement dispose d’une structure appropriée, on peut proposer, comme dans notre équipe, la coronarographie de façon large à tous les survivants d’un arrêt cardiaque extrahospitalier. D’autres équipes sélectionneront leurs patients sur des critères pronostiques, et la coronarographie sera proposée aux sujets jeunes, avec un délai de prise en charge initial court (moins de 10 minutes), dont l’asystolie n’est pas le premier rythme. Dans tous les cas, la coronarographie est réalisée au mieux avant l’admission en réanimation et avant le début d’une hypothermie.   Conclusion   50 % des cas d’arrêts cardiaques sont dus à une occlusion coronaire. La valeur des examens préhospitaliers pour prédire cette pathologie coronaire est faible. Lorsque se pose la question de la réalisation d’une coronarographie, il est difficile de baser sa décision sur l’ECG et la clinique. La coronarographie réalisée précocement permet d’anticiper les complications à venir, d’établir un diagnostic rapide, et d’améliorer la survie chez les patients qui vont développer un choc postarrêt. Selon les possibilités, la coronarographie peut être réalisée systématiquement, ou uniquement chez les patients ayant une chance raisonnable de survie : patients jeunes (< 75 ans, délai de prise en charge initial court (moins de 10 minutes) n’ayant pas une asystolie comme rythme initial. Dans tous les cas, la coronarographie est réalisée au mieux avant l’admission en réanimation et avant la mise en route d’une hypothermie.