Fibrillation atriale paroxystique : quel traitement anti-arythmique ?

Figure 1. Arrêt spontané de la FA qui récidive plusieurs fois dans les heures suivantes. La survenue de ces récidives avec changement du rythme cardiaque de sinusal à arythmie complète est souvent responsable de palpitations et de gêne fonctionnelle lorsque la FA survient sur cœur sain, mais elle peut entrainer syncopes, insuffisance cardiaque et/ou angor fonctionnel en cas d’atteinte cardiaque préexistante ou de comorbidité. Ces mauvaises tolérances fonctionnelles et/ou hémodynamiques expliquent que la FA paroxystique soit une cause fréquente de recours au cardiologue. Quand faut-il envisager un traitement anti-arythmique ? Compte tenu de l’arrêt spontané de la FA paroxystique, l’intérêt des anti-arythmiques est uniquement d’en prévenir la récidive et ne s’envisage que si l’on est sûr de celle-ci. Ainsi, le traitement anti-arythmique ne devra pas, en général, être envisagé après un premier épisode de FA paroxystique (figure 2). L’élément critique pour l’indication du traitement vient du fait que les anti-arythmiques n’ont jamais démontré que leur utilisation diminuait la mortalité globale. Si les anti-arythmiques n’améliorent pas le pronostic, leur objectif ne peut être que de supprimer ou au moins diminuer les symptômes associés aux épisodes de FA ou plus rarement éviter l’évolution vers la cardiomyopathie rythmique. Figure 2. Indication et choix d’un traitement anti-arythmique en prévention des récidives de FA paroxystique. Les recommandations internationales sont sans ambiguïté, la FA paroxystique asymptomatique ou même pauci-symptomatique ne justifie pas de prescription d’un traitement anti-arythmique en vue d’en prévenir les récidives. Seuls les patients chez lesquels les épisodes de FA sont associés à des symptômes gênants ou à des conséquences potentiellement graves devront se voir proposer la prescription d’un traitement anti-arythmique (figure 1). Les anti-arythmiques sont-ils efficaces ? Il est établi depuis de nombreuses années que les anti-arythmiques des classes IA (hydroquinidine, dispopyramide), IC (flécaïnide, propafénone) et III (sotalol, amiodarone) de la classification de Vaughan-Williams sont plus efficaces que le placebo pour prévenir la récidive de FA. Une métaanalyse récente s’intéressant à des études comportant une majorité de FA paroxystiques montre des taux d’absence de récidive à un an autour de 60 % avec la flécaïnide ou l’amiodarone, de 50 % avec la propafénone, et de moins de 50 % avec le sotalol. Plus récemment, la dronédarone qui présente des effets de toutes les classes a montré une plus grande efficacité que le placebo en prévention des récidives de FA. Les anti-arythmiques sont donc plus efficaces que le placebo en prévention des récidives de FA paroxystique mais leur efficacité est loin d’être optimale et près de la moitié des patients chez lesquels ils seront prescrits récidiveront la FA et seront alors considérés comme « résistants » au traitement anti-arythmique. Les anti-arythmiques sont-ils sûrs ? À côté d’effets secondaires extracardiaques et d’une marge thérapeutique souvent faible, les anti-arythmiques sont caractérisés par le risque d’effet pro-arythmique avec potentiellement la mort subite comme conséquence ultime. Ce risque ne semble pas être seulement théorique et, dans l’étude AFFIRM, l’utilisation des anti-arythmiques était associée à une majoration significative de la mortalité (HR 1,41 (1,10 ; 1,83), p < 0,001). Certains ont suggéré que l’absence de bénéfice en termes de mortalité de la stratégie de contrôle du rythme était la conséquence de cette surmortalité associée aux anti-arythmiques. Plus récemment, la métaanalyse de Calkins retrouve une mortalité attribuée au traitement anti-arythmique de 0,5 %. Certains anti-arythmiques ont cependant fait la preuve qu’ils ne sont pas associés à une surmortalité. C’est le cas du dofétilide, le plus puissant des bloqueurs des canaux potassiques retardés, qui a montré une absence de surmortalité globale chez des patients insuffisants cardiaques. Cet anti-arythmique de classe III est indiqué en première intention chez les coronariens et les insuffisants cardiaques dans les recommandations internationales mais n’est pas disponible en France. La dronédarone semble également avoir un profil sûr avec un effet neutre sur la mortalité globale et une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire chez des patients sans insuffisance cardiaque sévère. Comment choisir un anti-arythmique ? Le plus simple est bien entendu de se référer aux recommandations et de suivre l’algorithme décisionnel schématisé sur la figure 2. Cet algorithme est construit à partir de deux éléments de choix : - le premier est la contre-indication des anti-arythmiques de classe Ic en présence d’une cardiopathie (altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ou hypertrophie ventriculaire gauche importante) et chez les coronariens ; - le deuxième élément reflète la balance efficacité/risque des différents anti-arythmiques. Il est bien démontré que l’amiodarone est l’anti-arythmique le plus efficace pour prévenir les récidives de FA mais elle est associée à des effets secondaires extracardiaques et en particulier thyroïdiens relativement fréquents. Cela explique que, bien que plus efficace, l’amiodarone ne soit indiquée qu’en deuxième intention lorsque d’autres anti-arythmiques peuvent être prescrits et après leur échec. L’amiodarone n’est prescrite en première intention que lorsque les autres anti-arythmiques sont contre-indiqués, c’est-à-dire lorsqu’il existe une hypertrophie ventriculaire gauche sévère ou une insuffisance cardiaque (figure 2). La dronédarone sera probablement introduite dans l’algorithme des nouvelles recommandations attendues en 2010, et on peut imaginer que cette nouvelle molécule sera indiquée dans le groupe des anti-arythmiques en première intention chez l’ensemble des patients à l’exclusion des insuffisants cardiaques. À côté des contre-indications et de la balance efficacité/risque, d’autres éléments vont influer sur le choix de l’anti-arythmique. - la présentation de la FA joue un rôle dans ce choix. Ainsi, lorsque les épisodes de FA sont très rares, on peut envisager un traitement minute (pill in the pocket) ou encore, il faudra adapter le traitement lorsque le mécanisme sera typiquement adrénergique ou vagal en évitant les bêtabloquants dans ce dernier cas. Les FA responsables de cardiomyopathie rythmique nécessiteront quant à elles une stratégie thérapeutique plus agressive recourant aux associations d’anti-arythmiques et à l’ablation ; - l’âge du patient et ses co-morbidités doivent bien entendu être pris en compte au moment du choix de l’anti-arythmique. Par exemple, chez un sujet jeune, la prescription d’amiodarone au long cours va entraîner une exposition au risque d’effets secondaires assez difficilement acceptable alors que, chez un patient très âgé, le risque de dysfonction sinusale sera important avec un anti-arythmique de classe Ic dont l’emploi sera également souvent compliqué par la présence de QRS élargis. Enfin, compte tenu de l’objectif le plus souvent fonctionnel du traitement, le patient pourra exprimer ses préférences après avoir reçu une information précise et complète. En pratique Seuls les patients chez lesquels les épisodes de FA sont associés à des symptômes gênants ou à des conséquences potentiellement graves justifieront la prescription d’un traitement anti-arythmique. Les médicaments anti-arythmiques à notre disposition dans cette indication ont une efficacité imparfaite et des effets secondaires potentiellement dangereux. Leur prescription doit donc être basée sur une évaluation rigoureuse et répétée de l’état cardiologique, des comorbidités du patient et de la balance bénéfice/risque de cette prescription. Enfin, une forte proportion des patients seront ou deviendront « résistants » aux anti-arythmiques et auront alors une bonne indication à un traitement radical par ablation qui constitue le « traitement » anti-arythmique le plus efficace dans la prévention des récidives de FA paroxystiques.