ESH - L'hypertension artérielle résistante

L’évaluation d’une HTA résistante   Vérifier les chiffres tensionnels • Il faut faire une mesure correcte de la PA pour éliminer les pseudo-résistances aux traitements antihypertenseurs, et en particulier l’HTA isolée de consultation. Ainsi, en mesure ambulatoire ou en automesure tensionnelle, 28 % des patients ayant une résistance tensionnelle ont en fait une hypertension isolée de consultation et normalisent leur PA. Médicaments inappropriés Il faut ensuite éliminer les résistances aux traitements liées à une utilisation inappropriée (doses et associations) de médicaments antihypertenseurs, à l’excès de boissons alcoolisées et à la prise concomitante de médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroidiens, les contraceptifs oraux, l’érythropoïétine, la ciclosporine, les antiangiogéniques, et à l’utilisation de drogues (cocaïne, amphétamines, ecstasy). Etiologie secondaire Il faudra ensuite rechercher une étiologie secondaire à l’HTA. Ainsi, une étiologie rénale est retrouvée dans 1 à 8 % des cas, une cause rénovasculaire dans 3 à 4 % des cas et un hyperaldostéronisme primaire dans 1,5 à 15 % des cas selon les études. Les autres causes d’HTA secondaire seront à rechercher, telles qu’une apnée du sommeil, mais aussi un phéochromocytome, une hyperthyroïdie ou une coarctation aortique, beaucoup plus rare. Certains profils sont associés avec la résistance aux traitements tels que : le sujet âgé, l’obésité, une maladie rénale chronique, un diabète, la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche, l’origine ethnique (Africains) et le sexe féminin. Les options thérapeutiques reposent sur l’utilisation de différentes combinaisons d’antihypertenseurs qui devront toujours inclure un traitement diurétique. Ces combinaisons peuvent être utilisées sous forme d’associations fixes qui permettent de réduire le nombre de prises médicamenteuses quotidiennes et d’améliorer l’observance des traitements. Ainsi, dans l’essai ACCOMPLISH, seuls 37 % des patients étaient contrôlés à l’inclusion, alors qu’ils prenaient déjà une plurithérapie antihypertensive. L’utilisation d’associations fixes a permis au cours de cet essai de contrôler plus de 80 % des patients hypertendus. Par ailleurs, la spironolactone pourrait aussi avoir un effet bénéfique au cours de l’HTA résistante lorsqu’elle est ajoutée au reste du traitement antihypertenseur. L’adjonction de spironolactone devra se faire sous surveillance de la kaliémie, en particulier chez les patients traités par IEC et/ou antagonistes de l’angiotensine II. Les nouvelles classes de médicaments antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de la rénine, les inhibiteurs de l’endopeptidase neutre, les inhibiteurs de l’aldostérone synthase, les antagonistes de l’endothéline, sont encore en évaluation. De nouvelles techniques non médicamenteuses telles que la dénervation rénale endovasculaire et la stimulation des barorécepteurs carotidiens sont aussi en cours d’évaluation.