Inhibition du SRAA dans le postinfarctus : quels traitements, quand, à quelles doses ?

Que disent les recommandations ? D'après M. Komajda, Paris La prévalence de la dysfonction VG et de l’insuffisance cardiaque après IDM est élevée ; elle a été étudiée dans plusieurs registres, notamment GRACE, VALIANT et USIK 2000. Dans GRACE, qui regroupe l’ensemble des syndromes coronaires aigus (SCA) et porte sur 16 166 patients, la prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) est de 13 %. Dans le registre VALIANT, consacré à l’infarctus du myocarde (IDM), on distingue la prévalence de la dysfonction VG, à 18 %, de celle de l’insuffisance cardiaque, à 23 %. Enfin, dans l’étude USIK 2000, portant aussi sur l’IDM, la prévalence de la dysfonction VG est de 14 % et celle de l’IC de 22 %. Recommandations 2005 de l’ESC Les trois grandes classes des modulateurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), IEC, ARA II et antialdostérones, seront envisagées successivement. Les IEC Les IEC devraient être instaurés chez les patients avec des signes ou des symptômes, mêmes transitoires, d’insuffisance cardiaque, après la phase aiguë de l’IDM, afin d’améliorer la survie et de réduire les risques de survenue de nouveaux infarctus et d’hospitalisations pour IC. Il s’agit d’une recommandation de grade A, niveau le plus élevé dans l’échelle des recommandations. Les patients asymptomatiques avec une dysfonction systolique ventriculaire gauche documentée bénéficient du traitement au long cours par un IEC (grade A). Dans le registre TRACE, qui évaluait les patients avec IDM et dysfonction VG (FE < 35 %), associée ou non à des signes d’insuffisance cardiaque, les courbes de survie des patients sous trandolapril ont montré une réduction significative de la mortalité, > 20 %, par rapport au placebo. La métaanalyse des trois études, TRACE, SAVE et AIRE, a montré une diminution significative de la mortalité totale de 26 % sous IEC par rapport au placebo. On observe également une diminution de 27 % des hospitalisations pour IC, de 20 % de la survenue d’un nouvel infarctus et de 25 % de la combinaison des décès pour IDM et réhospitalisations pour IC. Les posologies recommandées sont celles utilisées dans ces 3 essais. Le bénéfice se maintient-il au long cours ? Le suivi à 6 ans dans TRACE a montré un gain total de survie de 15,3 mois chez les patients recevant le trandolapril. Après 10 à 12 ans de suivi, le bénéfice sur la survie se maintient, bien que moindre : il est de 11 % (p = 0,03). Les patients sous trandolapril ont aussi un risque diminué de réhospitalisation, non seulement pour des causes cardiovasculaires (-15 % pour l’IC), mais aussi pour des causes non cardiovasculaires (-15 %). Recommandations de l’ACC/AHA Chez les patients sans symptômes d’insuffisance cardiaque, les bêtabloquants et les IEC devraient être utilisés s’il existe un IDM récent ou ancien, sans même tenir compte de la FE. L’ACC et l’AHA précisent également que chez les patients symptomatiques, les IEC sont toujours recommandés. On constate donc une recommandation de l’utilisation des IEC plus large aux États-Unis qu’en Europe. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) Recommandations de l’ESC « Au cours de l’IDM avec signes d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction VG, les ARA II et les IEC ont des effets similaires ou équivalents sur la mortalité » (grade A). Les sartans sont proposés en 2e intention, quand les IEC ne sont pas bien tolérés. L’étude VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial) a démontré la non-infériorité du valsartan chez ce type de patients par rapport au captopril. Antagonistes de l’aldostérone Recommandations de l’ESC 2005 Les antialdostérones sont recommandés en association avec les IEC et les bêtabloquants dans l’IC en postinfarctus avec dysfonction VG systolique et signes d’insuffisance cardiaque ou en cas de diabète afin de diminuer la morbi-mortalité. Cette recommandation est de niveau B, car il n’existe qu’une seule étude clinique à l’appui de cette règle. Dans l’étude EPHESUS (EPlerenone in HEart failure Safety and efficacy and sUrvival Study), l’éplérénone en sus de l’association avec IEC/ARA II et bêtabloquant, a démontré des effets bénéfiques dans le postinfarctus avec IC et dysfonction VG : une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 13 %, et de la mortalité totale de 15 %. Ce traitement nécessite de surveiller régulièrement la kaliémie. En pratique La modulation du SRAA est recommandée dans le postinfarctus compliqué de dysfonction VG ou d’insuffisance cardiaque ou encore de diabète. Les IEC demeurent la pierre angulaire du blocage du SRAA. Les ARA II doivent être proposés aux patients intolérants aux IEC. L’éplérénone doit être envisagée chez les patients en insuffisance cardiaque et FE basse ou avec un diabète, en association avec un IEC et un bêtabloquant.