Insuffisance cardiaque - Des résultats stimulants !

De l'intérêt de la stimulation vagale L’électrostimulation du vague permettrait d’améliorer significativement les symptômes d’insuffisance cardiaque (IC) congestive avancée et la qualité de vie des patients. C’est ce qui ressort d’une étude pilote multicentrique ouverte, d’une durée de 6 mois, menée auprès de 32 patients souffrant d’insuffisance cardiaque de stade II à IV de la classification de la NYHA*, qui ont bénéficié d’une stimulation vagale grâce à l’implantation d’un stimulateur (CardioFit™). Chez ces patients, âgés de 56 ans en moyenne (extrêmes : 30 à 75 ans), ayant une IC d’origine ischémique dans 69 % des cas, tous traités par bêtabloquant, et par IEC* ou ARA*, l’analyse à 3 mois montre avec cette nouvelle approche thérapeutique, une réduction du stade NYHA*, une augmentation de la fraction d’éjection systolique du ventricule gauche, une amélioration de la qualité de vie ainsi que des performances au test de marche de 6 minutes. Parmi les effets indésirables, les auteurs relèvent : – 3 décès par aggravation de l’IC, survenus précocement, sans que les patients aient bénéficié d’une stimulation vagale optimale ; – une embolie pulmonaire au décours de l’anesthésie ; – divers symptômes (toux, douleurs de la mâchoire, modification de la voix) qui ont cédé à la modification de la stimulation.   L’efficacité et la bonne tolérance de cette technique doivent être confirmées avec des études réalisées avec un plus grand nombre de patients. J. Perrot *IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine ; NYHA :  New York Heart Association. De Ferrari GM et coll. : Chronic vagus nerve stimulation : A new treatment modality for congestive heart failure. American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session (Orlando) : 29-31 mars 2009.   Les stratégies thérapeutiques guidées par les marqueurs biologiques réduisent-elles la mortalité ? La mesure des taux circulants de certains peptides natriurétiques (PN) semble jouer un rôle important dans l’évaluation diagnostique et thérapeutique des patients atteints d’une insuffisance cardiaque chronique (ICC). Les dosages itératifs de ces PN influent-ils sur les stratégies thérapeutiques dans ce contexte et/ou sur le pronostic ? C’est à cette question que répond une méta-analyse dans laquelle ont été inclus 4 essais randomisés. Ces derniers devaient comporter un groupe témoin auquel étaient comparés les patients atteints d’une ICC et bénéficiaires d’un traitement guidé par les biomarqueurs plasmatiques. Au total, l’analyse a porté sur un total de 918 patients. Les risques relatifs (RR) ont été calculés au sein de chaque essai puis combinés pour aboutir à un RR de mortalité globale de 0,61, tout à fait significatif sur le plan statistique. Aucune hétérogénéité significative entre les études n’a été mise en évidence (p = 0,31). Au cours de l’ICC, il semble que les stratégies thérapeutiques guidées par le dosage des biomarqueurs, tels les peptides natriurétiques soient à même de réduire la mortalité globale.   P. Tellier Felker G et coll. : Biomarker guided therapy in chronic heart failure: A meta-analysis of randomized controlled trials.   Insuffisance cardiaque aiguë avec préservation de la fonction systolique Quel impact d’un IEC ou d’un bêtabloquant sur la mortalité à 90 jours ? La prise en charge thérapeutique optimale de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) ou aiguë (ICA) avec préservation de la fonction systolique du ventricule gauche est loin d’être établie. Une étude dite BACH (Biomarkers in ACute Heart Failure) permet d’en savoir plus sur un sujet qui a déjà fait couler beaucoup d’encre, sans pour autant aboutir à des stratégies diagnostiques ou thérapeutiques réellement convaincantes. L’objectif initial était d’évaluer les nouveaux marqueurs biologiques dans cette situation clinique, mais ce sujet ne sera pas abordé ici. Il s’agit d’un essai multicentrique de grande envergure qui a inclus 1 641 patients hospitalisés en urgence du fait d’une dyspnée aiguë. Le suivi après l’épisode aigu a été de 90 jours pendant lesquels ont été dénombrés les décès de toutes causes. Au sein de l’effectif initial (n = 1 641), 429 patients ont été considérés comme atteints d’une IC et, dans ce cas de figure, la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) a été estimée au moyen de l’échocardiographie. Chez 162 de ces malades, une FEVG 3 50 % a conduit au diagnostic d’IC à fonction systolique préservée. Deux groupes ont ainsi été constitués, selon les valeurs de la FEVG qui ont servi à classer les patients. Au sein de ces deux groupes, la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’un bêtabloquant a été associée à une diminution significative de la mortalité, si l’on se réfère aux courbes de survie dans le cadre d’une analyse de Kaplan-Meier. Le bénéfice en termes de survie s’est avéré plus grand quand les deux médicaments précédemment évoqués ont été combinés dans l’ordonnance de sortie, à la fin du séjour hospitalier. Ce bénéfice n’a pas été modifié par l’ajustement statistique prenant en compte l’âge, le sexe, les antécédents d’insuffisance rénale chronique ou d’IC, mais aussi le diabète en tant que facteurs de confusion potentiels. En guise de conclusion, il faut souligner qu’après une hospitalisation en rapport avec une ICA, l’ordonnance de sortie devrait comporter un IEC et/ou bêtabloquant. L’efficacité, dans cette étude non contrôlée, en termes de mortalité ou de survie, s’avère substantielle en cas d’insuffisance cardiaque diastolique ou mieux dit, en cas d’IC avec préservation de la FEVG. Une approche thérapeutique nouvelle semble s’imposer dans cette forme clinique de l’ICC et de l’ICA.   P. Tellier Parekh N et coll. : Improved mortality associated with ACE-I and Beta Blocker treatment in heart failure with preserved ejection fraction: An exploratory analysis of the biomarkers in acute heart failure (BACH) Trial.   Syndrome métabolique et insuffisance cardiaque systolique Des effets bénéfiques d’un anti-aldostérone en plus du traitement usuel sur la géométrie et la fonction du ventricule gauche Le syndrome métabolique (SMET) exerce une influence négative sur le phénotype cardiaque, mais aussi sur le pronostic. Les médicaments antialdostérone ont fait preuve d’un effet bénéfique sur la mortalité des patients atteints d’une insuffisance cardiaque (IC). Ceci étant, il n’existe aucune information pertinente concernant les indications et les stratégies thérapeutiques en rapport avec cette situation. Ainsi, l’addition d’un traitement reposant sur les médicaments antialdostérone a-t-elle un effet sinon bénéfique, du moins concret, sur le phénotype cardiaque chez les patients atteints à la fois d’une IC et d’un SMET ? Il faut ajouter que ceux-ci reçoivent déjà en général des médicaments adaptés à leur profil dans le cadre d’une pharmacothérapie jugée optimale. L’étude AREA-IN-CHF (AntiRemodeling Effect of Aldosterone receptors blockade with canrenone IN mild Chronic Heart Failure) est en fait un essai randomisé, mené à double insu contre placebo, dans laquelle ont été inclus 467 patients (âge, 62 ± 10 ans, 18 % de femmes) atteints d’une insuffisance cardiaque chronique (ICC) symptomatique, avec des symptômes de la classe II de la NYHA. Dans tous les cas, il existait un dysfonctionnement systolique et l’évaluation a porté sur un anti-aldostérone. Au sein de la cohorte initiale (n = 467), le diagnostic de SMET, défini selon les critères du NCEP-ATP III, a concerné 116 patients (25 % de l’effectif total). Deux groupes ont été constitués en fonction du tirage au sort. Dans l’un (n = 58) a été administré un anti-aldostérone (AA+) et dans l’autre (n = 58) le placebo (AA-). Les deux groupes se sont avérés comparables à l’état basal quant aux variables cliniques, anthropométriques, biologiques, métaboliques et échocardiographiques. Au terme d’une année de suivi, les paramètres échocardiographiques dans le groupe placebo (AA-) n’ont pas connu de variation significative. En revanche, dans le groupe AA+, alors que la PA systolique et la fréquence cardiaque n’ont pas bougé, a été observée une réduction significative de la masse ventriculaire gauche indexée, du BNP et du diamètre de l’oreillette gauche (p < 0,005 dans les 3 cas). Pour sa part, la FE du ventricule gauche a augmenté (+3,05 ± 1,04 %) de manière significative (p < 0,005). En conclusion, chez les patients atteints d’un syndrome métabolique et d’une ICC de classe II dans la classification de la NYHA, le traitement par les anti-aldostérone réduit significativement les taux circulants de BNP, la MVG et le diamètre de l’oreillette gauche, tout en augmentant la FEVG.   P. Tellier Chinali M et coll. : Addition of Antialdosterone Treatment to Optimal Therapy Improves Cardiac Geometry and Function in Systolic Heart Failure Patients With the Metabolic Syndrome: The AREA-IN-CHF Study.   Insuffisance cardiaque chronique L’irbésartan améliore la sensibilité à l’insuline La baisse de la sensibilité à l’insuline (Si) est courante au cours de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC). Elle contribue au tableau symptomatique, mais elle semble aussi influer sur le pronostic indépendamment des autres variables prédictives. L’irbésartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) qui semble, en plus, être capable de moduler les récepteurs dits PPAR Gamma (peroxisome proliferator- activated receptor gamma). Cette propriété thérapeutique lui vaut d’améliorer la sensibilité à l’insuline, ce qui serait un plus dans le traitement de l’ICC. Un essai randomisé monocentrique, mené à double insu contre placebo, a inclus 36 patients (âge moyen, 63±9 ans) non diabétiques, atteints d’une ICC stable, d’origine ischémique. L’irbésartan (ou le placebo) a été administré, pendant 16 semaines, à la dose quotidienne de 300 mg, en plus d’un traitement médical de l’ICC jugé optimal, associant un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un bêtabloquant. Cet essai démontre que l’irbésartan prescrit en plus d’un traitement optimal pendant 16 semaines améliore significativement la sensibilité à l’insuline. Il reste à établir que cet effet métabolique a une traduction clinique et des bénéfices tangibles, ce qui suppose la mise en route d’autres études randomisées avec des effectifs plus conséquents, l’optique étant d’évaluer quelque part le rapport coût/efficacité.   P. Tellier Doehner W et coll. : Effects of the selective PPAR gamma modulating angiotensin receptor blocker irbesartan on impaired insulin sensitivity in patients with chronic heart failure IRIS-HF: A placebo-controlled, double blinded, randomized study.