Insuffisance cardiaque : qui assister, qui transplanter ?

Qui transplanter ? La TC reste le traitement de référence de l’IC terminale. Elle accroît significativement la survie, la capacité à l’effort et la qualité de vie comparativement au traitement classique. Contrairement aux ACM, les indications de TC n’ont guère connue d’évolution notable dans les dernières années. Sont candidats les patients porteurs d’une IC sévère, qui n’ont d’autre alternative thérapeutique, et dont la qualité de survie est médiocre : dyspnée au moindre effort, hospitalisations répétées pour décompensation cardiaque. L’optimisation du traitement médical peut permettre une certaine amélioration des patients, une régression, voire une disparition des symptômes cardiaques initiaux, et différer l’inscription sur liste de TC.   Les critères de mise sur liste Ils sont multiples : • cliniques : importance de la surcharge hydrique, épanchements pleuraux réfractaires, ascite, • biologiques : natrémie, insuffisance rénale et/ou hépatique, • autres critères, telle la consommation maximale d’O2 à l’effort, la tolérance à l’effort, l’évolution de la courbe de poids, • hémodynamiques invasifs ou non (pression artérielle, fréquence cardiaque, fraction d’éjection, présence d’arythmie, pression capillaire bloquée). Ces critères aident à déterminer la survie statistique à moyen terme d’un patient donné. Ils permettent de reconnaître cliniquement des groupes dont l’évolution est statistiquement moins bonne. Les critères d’une moins bonne évolution d’une cardiopathie dilatée sont : • une classe fonctionnelle IV de la NYHA, • une consommation maximale d’O2 < 10 ml/kg/min, • une hyponatrémie < 130 mmol/l, • des troubles du rythme ou de conduction à type de fibrillation auriculaire, retard de conduction sur la branche gauche, arythmie ventriculaire complexe, présence d’un bloc du 3e degré, • une élévation de la pression capillaire bloquée, augmentation des pressions de l’oreillette droite. Cependant, en aucun cas, ces éléments ne permettent de déterminer de façon fiable le risque de décès d’un patient dans l’année.   Les critères d’exclusion Ils sont également classiques et reconnus par la plupart des centres. Il s’agit de contre-indications pour la plupart relatives, pouvant être rediscutées au cas par cas : • l’âge > 65 ans, • une affection rénale ou hépatique irréversible, • une hypertension artérielle pulmonaire sévère fixée, • un diabète insulinodépendant avec micro- ou macroangiopathie, • une insuffisance respiratoire chronique grave, • une infection active ou pouvant être aggravée par l’immunosuppression. La seule évolution notable concerne l’âge limite des pa-tients, prenant en compte plutôt l’âge physiologique > 65 ans, ainsi que la non-exclusion systématique des patients HBV et HCV positifs. Si la TC reste le traitement chirurgical de référence, elle n’est proposée qu’à un nombre restreint de patients indemnes de pathologie associée grave limitant la survie et ne présentant pas de contre-indication à un traitement immunosuppresseur. Par ailleurs, la TC reste limitée par la pénurie de greffons cardiaques responsable d’une augmentation progressive des délais d’attente et du décès d’un nombre important de patients pendant cette attente.   Qui assister ?   De l’ultime recours à l’implantation semi-élective À la différence des TC, les indications d’ACM ont connues une nette évolution ces cinq dernières années. Due à l’amélioration des matériaux et à une diffusion de ces techniques à un plus grand nombre de centres, cette évolution porte à la fois sur le nombre d’implantations et sur leur objectif. Un ultime recours Il y a peu, l’implantation d’une ACM était proposée schématiquement dans deux circonstances : - détérioration progressive ou aiguë d’un patient sur liste de transplantation, - ou en urgence chez un patient en choc cardiogénique non référencé sur liste. Les critères traditionnels d’implantation d’ACM associaient critères hémodynamiques de choc cardiogénique et critères thérapeutiques (échec de deux inotropes aux doses maximales et contrepulsion intraaortique). Trop tardifs, ils amenaient à l’ACM les malades les plus graves, souvent à un stade déjà dépassé. Une implantation programmée Tous les efforts sont actuellement focalisés sur la sélection, voire le dépistage des patients devant bénéficier d’une ACM afin que l’implantation soit réalisée dans des conditions optimales chez un patient stabilisé, d’une manière semi-élective voire élective. On estime que 30 % des patients inscrits sur liste devraient bénéficier d’une ACM de manière quasiment programmée. Par ailleurs, une autre stratégie thérapeutique a vu le jour : l’ACM pourrait représenter un traitement définitif, voire une alternative à la transplantation (implantation définitive). Ce niveau d’excellence, basé sur la gestion des patients et des listes de transplantation, nécessite que les équipes en charge de ces patients aient une parfaite connaissance des matériaux d’assistance disponibles et de leurs indications respectives.   Les différents systèmes d’ACM Ventricules pneumatiques : des paracorporels aux implantables. Jusqu’à peu, tous les systèmes étaient paracorporels, c’est-à-dire qu’ils reposaient sur l’abdomen du patient. L’évolution a été marquée par l’apparition de ventricules pneumatiques intracorporels insérés dans la paroi abdominale du patient. Ils ont le même mode de fonctionnement (figure 1). Figure 1. Assistance biventriculaire par ventricules pneumatiques : les canulations. Ils sont composés d’un boîtier comportant un compartiment sanguin (relié par l’intermédiaire de canules à l’apex du VG et à l’aorte ascendante pour l’assistance gauche et à l’oreillette droite et à l’artère pulmonaire pour l’assistance droite) et d’un compartiment aérien relié à une console pneumatique. L’activation pneumatique écrase le compartiment sanguin et provoque l’éjection du sang. Le caractère unidirectionnel du déplacement sanguin est garanti par la présence des prothèses valvulaires. Les différents ventricules pneumatiques extracorporels (Thoratec, Medos, Berlin Heart, etc.) ou intracorporels (Thoratec IVAD) (figure 2) permettent une assistance uni- ou biventriculaire de moyenne durée de l’ordre de quelques semaines à quelques mois. Leur prix varie de 30 000 à 75 000 euros pour une double Thoratec IVAD implantable. Figure 2. Ventricules pneumatiques : la coque en titane du Thoratec IVAD intracorporel. Assistances univentriculaires gauches implantables : des ventricules électromécaniques aux turbines à flux axial. Dans ce type d’ACM, seul le ventricule gauche est assisté (canule d’admission insérée à l’apex du VG et prothèse de réinjection suturée à l’aorte ascendante) par un matériel presque totalement implantable permettant de ce fait une bonne autonomie et le retour du patient à domicile. Après quinze années de suprématie des gros ventricules électromécaniques (900 g) générant un flux pulsé (le Novacor et TCI HeartMate), dont le coût est de l’ordre de 80 000 euros, sont apparues les turbines électromagnétiques à flux axial. Elles ont en commun (Debakey VAD, Thoratec heartmate II, Incor de Berlin Heart, Jarwick 2000) d’être miniaturisées (diamètre 30 mm, longueur 76 mm, poids 93 g pour la pompe axiale de Debakey) et de générer un flux continu non pulsé (figures 3 et 4). Leur prix est de l’ordre de 60 000 euros. Figure 3. Comparaison des tailles des différentes assistances uni-ventriculaires gauches implantables de type Novacor®, TCI Heart Mate®, et DeBakey®. Figure 4. Assistance univentriculaire gauche implantable par turbine à flux axial de Debakey®. Cœur artificiel orthotopique : du partiellement au complètement implantable. Le seul cœur artificiel orthotopique dont on dispose actuellement est le CardioWest (figure 5). Il s’agit de deux ventricules pneumatiques implantés en position orthotopique, après résection du massif biventriculaire, sur des collerettes auriculaires et reliés à l’aorte et l’artère pulmonaire par des tubes de dacron. L’énergie pneumatique est transmise par deux lignes d’activation transcutanée. Ce type dACM ne donne que très peu d’autonomie au patient. Figure 5. Cœur orthothopique partiellement implantable : Cardiowest®. L’Abiocor, premier cœur artificiel total complètement implantable en position orthotopique, à activation électrique et doté d’un système de transmission transcutanée de l’énergie, suscite beaucoup d’espoir (figure 6). Il permettrait en effet une assistance biventriculaire de longue durée tout en assurant une parfaite autonomie au patient et son retour à domicile. Son évaluation clinique a été interrompue. Néanmoins, il représente un concept d’avenir et focalise les recherches en matière d’ACM du futur. Figure 6. Le cœur artificiel totalement implantable : système Abiocor®. Les kits d’urgence mobile en assistance circulatoire : de l’ECMO à l’ECLS. Pratiquement abandonnée du fait de ses complications, l’ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) connaît un regain d’intérêt sous le terme d’ECLS (Extra-Corporeal life Support) du fait des améliorations technologiques (console plus fiable, pompes diagonales générant moins d’hémolyse, canules dotées d’un raccord permettant la perfusion de l’aval artériel afin d’éviter le risque d’ischémie du membre, oxygénateur de longue durée en fibres de polyméthylpentène de meilleure biocompatibilité, requérant une moindre anticoagulation, limitant le risque de saignement). Il s’agit toujours d’une circulation extracorporelle entre la veine et l’artère fémorale avec oxygénateur, mise en place par voie périphérique, voire percutanée, éventuellement au lit du patient (figures 7 et 8). Assistance de courte durée, de l’ordre de quelques jours, elle permet la gestion de la situation d’urgence en attente d’une éventuelle récupération ou de l’implantation secondaire, semi-différée, d’une ACM de plus longue durée (bridge to bridge). Le prix du consommable d’une ECLS est de l’ordre de 3 000 euros. Figure 7. ECLS (extra-corporeal life support) : circulation extracorporelle de type fémoro-fémorale avec oxygénateur pour la prise en charge des urgences. Figure 8. ECLS (extra-corporeal life support) : canules et pompe diagonale. Assistance uni-ou biventriculaire À l’exception des ECLS qui ne sont que des dispositifs temporaires d’urgence, une différence essentielle entre les différents dispositifs d’ACM est que certains permettent une assistance biventriculaire alors que d’autres ne permettent d’assister que le ventricule gauche. Il s’agit de savoir quels patients peuvent bénéficier d’une seule assistance univentriculaire gauche, moins invasive, et quels patients nécessitent obligatoirement une assistance biventriculaire plus lourde. Cette distinction dépend de la fonction ventriculaire droite (VD). L’évaluation de la fonction (VD) doit faire partie du bilan prétransplantation afin d’avoir une estimation sur un patient stabilisé. Elle repose sur des critères hémodynamiques et morphologiques. Sont étudiés les éléments de la précharge et de la postcharge du VD. En fait, l’essentiel semble être l’étude de la fonction contractile intrinsèque du VD. Nous associons à une étude hémodynamique, une étude échocardiographique associée à un Doppler tissulaire (étude des vélocités à l’anneau tricuspide) et une étude par IRM cardiaque (étude morphologique globale du VD, étude de la courbure septale, étude segmentaire et TAPSE). Sont le reflet d’une mauvaise fonction VD et donc des éléments de mauvais pronostic en cas d’utilisation d’une assistance univentriculaire gauche : une pression veineuse centrale élevée (PVC > 20 mmHg), l’absence d’hypertension artérielle pulmonaire (PAPs < 40 mmHg), un indice de travail du VD bas (RVSWi < 300 [right ventricular stroke work index = (PAPm – PVC en mmHg) x index cardiaque en ml/fréquence]) , des cavités droites dilatées, hypocontractiles, une inversion de la courbure septale, des vélocités basses, un TAPSE abaissé (< 12 mm).   Les différentes indications d’ACM dans les CMD Pont à la transplantation : principale indication d’implantation d’ACM. Pour être efficace, l’ACM doit être implantée au mieux sur des patients stabilisés, sans défaillance polyviscérale conséquence d’un choc cardiogénique non jugulé. Ces implantations doivent être réalisées d’une manière programmée ou en urgence différée. Dans ces conditions les chances de succès, c’est-à-dire de transplanter avec succès le patient, sont de l’ordre de 75 %. Par ailleurs, le devenir après transplantation est identique que le patient ait été ou non préalablement assisté (75 % à 5 ans). Tout patient listé doit être considéré comme un possible candidat à une ACM. Le bilan de préassistance doit faire partie intégrale du bilan prétransplantation, et tout patient listé doit bénéficier d’un suivi irréprochable afin de détecter les signes péjoratifs devant faire envisager une ACM programmée. La consommation maximale de transport de l’oxygène (VO2 max) est un élément prédictif indépendant de la survie des patients insuffisants cardiaques de classe NYHA II à IV. Classiquement, on retient le seuil de 14, voire 10 ml/min/kg chez les patients traités par bêtabloqueurs. Plus récemment, Aaronson et coll. ont développé le « heart failure survival score ” (HFSS) qui stratifie efficacement les risques de mortalité. Il utilise sept critères cliniques : pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque au repos, fraction d’éjection ventriculaire gauche, natrémie, VO2max, en association à des facteurs de pondération : origine ischémique ou non (1 ou 0), troubles de conduction intraventriculaires présents ou absents (1 ou 0). Le score total est la valeur absolue des sept résultats additionnés. Les patients sont classés selon ce score en risque faible, moyen, ou élevé de survenue d’événements cardiaques dans l’année. Est à l’étude également la recherche d’une valeur seuil de BNP au repos. En cas de décompensation, il est préférable de décider l’implantation d’une ACM et de la préparer au mieux plutôt que de s’acharner à sevrer le patient des inotropes. Parallèlement à ce suivi individuel, un suivi global des patients sous liste, c'est-à-dire la gestion de cette liste, est nécessaire dans chaque équipe. On peut discuter l’opportunité d’une ACM chez un patient limite à risque d’attente particulièrement prolongée sur liste : groupe rare, gabarit. Une ACM peut être décidée afin de préparer au mieux le patient à la transplantation. C’est le cas notamment de l’hypertension artérielle pulmonaire qui peut baisser sous ACM permettant secondairement la réalisation d’une TC dans de meilleures conditions. Pont à la récupération : cette indication reste rare dans la CMD. On a décrit la récupération d’une fonction contractile après une assistance de longue durée chez des patients atteints de cardiomyopathies chroniques primitives ou ischémiques. Certains patients ont pu ainsi être sevrés après une ou plusieurs années d’assistance univentriculaire gauche implantable. Une importante voie de recherche a été ainsi ouverte mais il semble qu’après le sevrage, la fonction myocardique se détériorerait à nouveau plus ou moins rapidement et que très peu d’équipes dans le monde aient développé de tels programmes. Implantation définitive ou alternative à la transplantation : c’est, bien entendu, cette voie qui soulève actuellement les enthousiasmes et oriente les recherches requérant le maximum d’innovation et de sophistication technologiques. La fiabilité et la durabilité des assistances (certains patients ont été assistés plus de quatre ans) ont justifié la notion d’implantation en alternative à la transplantation chez des patients ne pouvant être transplantés. L’étude REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for Treatment of Congestive Heart failure) a démontré le bénéfice de la mise en place d’une assistance par rapport au traitement médical chez les patients récusés pour une TC. La fiabilité et le caractère de moins en moins invasif des ACM, notamment des turbines à flux axial, doivent faire considérer comme potentiels candidats tous les patients actuellement limites pour une TC du fait de contre-indication relative. Il en est de même des cas d’antécédents récents de néoplasie considérée en rémission mais non encore guérie, chez lesquels une TC est temporairement contre-indiquée. Les avancées technologiques, la mise à disposition d’un cœur artificiel total implantable permettront peut-être le développement d’implantations définitives non plus uniquement en cas de contre-indication à la transplantation mais comme une réelle alternative qui, elle, prendrait en compte le problème de pénurie de greffon. L’assistance en pont au pont (bridge to bridge) : l’objectif est la prise en charge en extrême urgence des patients les plus critiques en choc cardiogénique sévère chez lesquels il est difficile de juger de l’opportunité ou bien difficile d’organiser la mise en place première d’un autre type d’ACM. Dans ce cadre d’extrême urgence, la rapidité de la décision et de la mise en œuvre est la règle. La constitution de « kit d’urgence mobile en assistance circulatoire » répond à ces impératifs, permettant la mise en place en urgence d’ECLS dans les différents services de l’hôpital, voire dans d’autres hôpitaux afin de sécuriser le transport secondaire des patients. Quelques jours après, au terme d’un bilan, sur un patient sans séquelles rédhibitoires notamment neurologiques, l’ECLS peut être remplacée par une ACM de plus longue durée, le bridge to bridge permettant de rejoindre l’indication plus classique de pont à la transplantation. Quoique disponible, cette indication doit rester exceptionnelle dans les CMD car elle signe un échec de la prise en charge et de la surveillance de ces patients.   Conclusions   Thérapeutiques d’exceptions, transplantation cardiaque et assistance circulatoire mécanique font partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque avancée. Ces deux activités sont indissociables et doivent être gérées de concert par une même équipe multidisciplinaire à tel point qu’il est actuellement difficilement envisageable que l’une soit développée sans l’autre. Si les indications de transplantation cardiaque ont peu évolué, celles des assistances circulatoires mécaniques se sont développées. Dans le cas des cardiopathies chroniques, tout doit être fait pour éviter de référer le patient trop tard, les assistances circulatoires mécaniques devant être implantées en programmée ou en semi-urgence afin d’obtenir les meilleurs résultats. Tout patient contre-indiqué pour une transplantation devrait être évalué pour une implantation d’ACM définitive.