Kiosque thématique - Autour de la fréquence cardiaque

Quelle est la valeur pronostique de la fréquence cardiaque de repos au cours de la maladie coronaire ? Une association significative a été mise en évidence entre la fréquence cardiaque de repos (FCR) et la mortalité, chez l’hypertendu, le sujet âgé ou encore le malade atteint d’un syndrome métabolique. En ce qui concerne la maladie coronaire, si la réduction de la FC est nécessaire, quand il s’agit d’obtenir un effet anti-angineux, la valeur pronostique de la FCR n’est pas pour autant établie, même s’il existe des arguments épidémiologiques qui font pencher en faveur de cette hypothèse. Une étude de cohorte prospective, la CASS (Coronary Artery Surgery Study) a inclus 24 913 sujets chez lesquels une maladie coronaire avait été suspectée ou établie. Au terme d’un suivi d’une durée médiane de 14,7 années, une relation a été recherchée entre pronostic et FCR. Il est apparu que la mortalité globale et cardiovasculaire, tout comme la fréquence des réhospitalisations pour raison cardiovasculaire, augmentent significativement (p<0,0001) avec la FCR. Une FCR > 83 bpm à l’état basal expose à un risque relatif (RR) de décès toutes causes confondues de 1,32 (p<0,0001). Il en est de même pour la mortalité cardiovasculaire, avec un RR de 1,31 (p<0,0001), après ajustement selon les facteurs de confusion potentiels. En cas de FCR comprise entre 77 et 82 bpm, le RR de réhospitalisation cardiovasculaire est de 1,11 (p<0,001 versus FCR < 62 bpm). Le RR est de 1,14 quand la FC est > 83 bpm (p < 0,001 versus < 62 bpm). La FCR semble donc bien être une variable pronostique de premier ordre dans la maladie coronaire stable dont les effets sont observés, même à très long terme. Diaz A et coll. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005 ; 26 : 967-74. La fréquence cardiaque, variable prédictive de la mort subite ? La mort subite est parfois la manifestation inaugurale d’une maladie cardiovasculaire passée inaperçue. Il semble exister une relation étroite entre certains troubles neurovégétatifs impliquant le système nerveux autonome et la mortalité cardiaque subite, liée notamment à la survenue de troubles du rythme. Physiologiquement, les modifications de la fréquence cardiaque (FC) pendant l’effort ou la phase de récupération qui lui succède résultent d’une intervention en règle équilibrée du système sympathique et de l’activité vagale. Des altérations du contrôle nerveux de la fonction cardiaque semblent contribuer au risque de mort subite, même chez le sujet en bonne santé apparente, et, à cet égard, les variations de la FC lors de l’effort ou de récupération pourraient avoir une valeur prédictive. Les résultats d’une étude de cohorte prospective française ayant bénéficié d’un suivi particulièrement long vont résolument dans ce sens. La population étudiée compte 5 713 sujets asymptomatiques, âgés de 42 à 53 ans. Il n’existait aucune maladie cardiovasculaire cliniquement patente. Un test d’effort gradué a été réalisé de façon systématique entre 1967 et 1972. Au terme d’un suivi de 23 années, 81 participants ont été victimes d’une mort subite. Le risque relatif (RR) d’un tel décès en rapport avec un infarctus du myocarde (IDM) s’est révélé multiplié par 3,92 si la FCR était supérieure à 75 bpm. En cas d’augmentation de la FC à l’effort de moins de 89 bpm, le RR correspondant a été estimé à 6,18. Enfin chez les sujets ayant une diminution de la FC de moins de 25 bpm après la fin de l’effort, le RR est de 2,20. Après ajustement selon les facteurs de confusion potentiels, ces trois variables sont restées étroitement et positivement associées au risque de mort subite. Jouven X et coll. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005; 352: 1951-58. L’effet bénéfique du bisoprolol dans l’ICC : CIBIS II Les effets favorables des bêtabloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) sont désormais bien établis. L’amplitude du bénéfice thérapeutique semble varier non seulement en fonction des caractéristiques basales des malades, mais aussi selon les propriétés pharmacologiques des différents bêtabloquants. Il existerait ainsi des relations entre les modifications de la fréquence cardiaque, l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche et le pronostic, comme le suggèrent les résultats de l’étude CIBIS-I (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study). Certaines données expérimentales ont par ailleurs démontré que l’effet favorable sur la performance du ventricule gauche était principalement lié à la réduction de la fréquence cardiaque. L’étude CIBIS-II a permis d’évaluer, chez plus de 2 500 malades atteints d’une ICC, les relations entre certaines variables basales (type de rythme cardiaque [rythme sinusal, fibrillation auriculaire] et fréquence cardiaque) et, d’une part, les modifications hémodynamiques induites par un traitement de 2 mois par le bisoprolol (tout particulièrement les variations de la fréquence cardiaque) et d’autre part le pronostic en termes de survie et d’hospitalisations. Une analyse multivariée a montré qu’en plus du traitement bêtabloquant, la fréquence cardiaque basale et les variations de celle-ci au bout de 2 mois de traitement étaient significativement associées à la survie et à la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les valeurs les plus basses de la fréquence cardiaque basale et les variations les plus importantes de celle-ci sous traitement sont ainsi de bon pronostic. De plus, l’amélioration de la survie en rapport avec les variations de la fréquence cardiaque semble indépendante des valeurs basales de ce paramètre et l’effet bénéfique du bisoprolol, comparativement au placebo, en termes de survie, s’avère également indépendant de la fréquence cardiaque basale et de ses variations au bout de 2 mois de traitement. Il est à noter cependant que le bisoprolol a diminué la mortalité chez les malades en rythme sinusal (risque relatif de 0,58 ; p<0,001) mais qu’aucun effet significatif sur la mortalité n’a, en revanche, été mis en évidence en cas de fibrillation auriculaire. Des résultats similaires ont été obtenus pour ce qui est de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations liées à une aggravation de l’insuffisance cardiaque. Lechat P et coll. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II Trial. Circulation 2001; 103: 1428-33. La fréquence cardiaque, facteur prédictif de la mortalité chez le coronarien La stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires et tout particulièrement dans la maladie coronaire. C’est pourquoi, la Société européenne de cardiologie a développé un modèle prédictif qui inclut l’âge, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle systolique et la cholestérolémie. Ce modèle a cependant ses limites, dans la mesure où il ne prend pas en compte l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment l’augmentation de la fréquence cardiaque au repos (AFCR) qui semble, de plus en plus, être étroitement associée à la mortalité et à la morbidité cardiovasculaires à long terme. La valeur prédictive de l’AFCR quant au risque de maladie cardiovasculaire a en effet été documentée dans la population générale, mais aussi dans des situations spécifiques, notamment chez les sujets âgés, dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus ou encore le syndrome métabolique. L’importance pronostique de l’AFCR a également été démontrée dans la maladie coronaire stable, comme le suggèrent des données épidémiologiques récentes. Elle semble indépendante de l’existence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, du sexe ou des traitements reçus, notamment des bêtabloquants. Une FCR comprise entre 80 et 85 bpm semble correspondre à la limite supérieure de la « normale » dans la population générale ou chez les patients atteints de maladie coronaire. Au-delà de 85 bpm, une intervention pharmacologique peut être licite afin de réduire la FCR, le plus souvent au moyen des bêtabloquants ou encore des inhibiteurs calciques (à l’exception des dihydropyridines). Il importerait cependant de démontrer par des études randomisées que la réduction de la FCR est, par elle-même, capable d’améliorer le pronostic vital et cardiovasculaire dans l’hypertension artérielle ou la maladie coronaire stable indépendamment d’autres effets hémodynamiques qui peuvent être induits par les produits prescrits, notamment par les bêtabloquants. Dans cette attente, la mesure de la FCR et sa prise en compte dans la stratification du risque et donc dans le choix des stratégies thérapeutiques apparaissent d’ores et déjà légitimes. Palatini P. Heart rate : a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease. Europ Heart J 2005; 26: 943-45. Maladie coronaire : valeur pronostique de l’ECG avant chirurgie non cardiaque Le bilan préopératoire avant une intervention qui ne relève pas de la chirurgie cardiaque comporte le recueil des antécédents, un examen clinique et la réalisation d’un électrocardiogramme de repos à 12 dérivations, afin d’évaluer le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire péri- et postopératoires. La valeur prédictive à long terme de cet enregistrement électrocardiographique n’a pas été étudiée, notamment chez les patients à haut risque cardiovasculaire, par exemple ceux atteints d’une maladie coronaire. Une étude de cohorte prospective a inclus 172 patients coronariens qui ont tous subi une intervention chirurgicale majeure qui ne relevait pas de la chirurgie cardiaque. La prévalence des anomalies électrocardiographiques préopératoires est la suivante : • anomalies de l’onde T (53 %), • présence d’ondes Q (46 %), • modifications du segment ST à type de sous-décalage ou de sus-décalage (38 %), • hypertrophie ventriculaire gauche (2 % à 19 % selon les critères de positivité retenus). Au cours d’un suivi de 2 ans, 40 malades (23 %) sont décédés, cependant que 31 (18 %) ont été victimes d’un évènement cardiovasculaire majeur. Après ajustement en fonction des données cliniques et thérapeutiques basales, notamment la prise de bêtabloquants, la mortalité globale a été significativement associée aux anomalies électrocardiographiques suivantes, indépendamment des autres facteurs de risque : • sous-décalage du segment ST avec un odds ratio (OR) de 4,5, • fréquence cardiaque plus élevée (OR, 1,6 pour chaque augmentation de cette fréquence de 10 bpm). Cette dernière est également apparue comme un facteur prédictif des évènements cardiovasculaires majeurs, indépendamment des autres facteurs, avec un OR de 1,7 pour chaque augmentation de 10 bpm. La valeur prédictive des données électrocardiographiques n’a pas été affectée par l’ajustement en fonction de l’ischémie myocardique périopératoire éventuelle. Chez les patients coronariens l’ECG préopératoire fournit des informations pronostiques précieuses qui paraissent avoir une valeur prédictive indépendante de celle des autres facteurs de risque tant cliniques que périopératoires. Jeger RV et coll. Long-term prognostic value of the preoperative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J 2006; 151: 508-13. Élévation de la fréquence cardiaque et pronostic de l’HTA L’association entre l’augmentation de la fréquence cardiaque (AFC) et le pronostic cardiovasculaire en termes de mortalité et de morbidité a été largement documentée ; près de 40 études sont formelles sur ce point, même après ajustement en fonction des autres facteurs de risque. L’association a été établie par des études ayant porté sur des échantillons représentatifs de la population générale et semble plus étroite chez l’homme que chez la femme. P. Palatini et coll. font le point sur ce thème, qui pourrait revêtir une grande importance clinique, dans une revue générale publiée dans Drugs. Chez l’hypertendu de sexe masculin, l’AFC est associée à une élévation de la mortalité globale, avec un risque relatif (RR) compris entre 1,9 et 2,0 (versus RR = 1,3 à 1,7 pour ce qui est de la mortalité cardiovasculaire). En dépit de ces données épidémiologiques relativement convaincantes, l’AFC reste un facteur de risque méconnu et, de ce fait, négligé. Les mécanismes pathogéniques qui unissent AFC, hypertension, athérosclérose et évènements cardiovasculaires semblent faire intervenir des modifications du tonus sympathique et parasympathique. En pratique clinique, la réduction de la fréquence cardiaque pourrait constituer, chez l’hypertendu, un objectif secondaire du traitement antihypertenseur. Plusieurs études rétrospectives plaident en faveur de l’effet bénéfique des médicaments doués d’un effet chronotrope négatif, tels les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques autres que les dihydropyridines, sur la mortalité des patients atteints d’une maladie coronaire. Les autres médicaments qui ralentissent la fréquence cardiaque sont les antihypertenseurs à action centrale et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, mais leur effet chronotrope négatif est somme toute modeste. Quant à l’ivabradine c’est un antagoniste du canal If, qui ralentit sélectivement la fréquence cardiaque sans modifier la pression artérielle. À l’heure actuelle, même en l’absence d’essais thérapeutiques concluants, il semble donc opportun de préconiser l’utilisation d’antihypertenseurs doués d’un effet chronotrope négatif, quand la fréquence cardiaque est > 80-85 bpm, mais force est de reconnaître qu’il ne s’agit pas là d’un objectif assigné habituellement au traitement antihypertenseur. Palatini P et coll. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension. Implications for antihypertensive drug therapy. Drugs 2006; 66: 133-3. Palatini et coll. Heart rate as a predictor of development of sustained hypertension in subjects screened for stage 1 hypertension : the HARVEST study. J Hypertens 2006; 24:1873-80. Rôle de la masse VG et l’augmentation de la fréquence cardiaque dans la rupture de plaque athéromateuse La rupture de la plaque athé-romateuse est un évènement pathogénique crucial qui influe sur l’évolution de la maladie athéroscléreuse, en favorisant notamment la survenue de complications graves et en particulier des syndromes coronaires aigus (SCA). Les facteurs qui précipitent ou favorisent cette rupture sont imparfaitement connus. Une étude de cohorte rétrospective a inclus 106 malades qui ont subi deux coronarographies, à 6 mois d’intervalle. Dans 53 cas, il existait des lésions sténosantes modérées, en tout cas peu serrées qui se sont, néanmoins, compliquées sous la forme d’une rupture de plaque mise en évidence au moment de la seconde exploration angiographique. Les 53 autres participants ont joué le rôle de témoins, appariés selon l’âge et le sexe (chez ces sujets, il existait à l’état basal des lésions coronaires comparables, mais aucune rupture de plaque n’a été décelée par la suite). L’analyse des données par régression logistique multiple a mis en évidence des associations positives entre la rupture de plaque et les 2 facteurs suivants : • une masse ventriculaire gauche (VG) > 270 g, • une fréquence cardiaque moyenne au repos > 80 bpm. En outre, une association négative a été mise en évidence entre la rupture de la plaque et la prise de bêtabloquants. Des facteurs hémodynamiques semblent donc jouer un rôle dans l’évolution de la plaque athéromateuse vers la rupture. La réduction de la FC ou de l’hypertrophie ventriculaire gauche pourrait constituer des objectifs des traitements médicamenteux visant à prévenir la rupture de la plaque athéromateuse. Heidland UE et coll. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption. Circulation 2001; 104: 1477-82. La fréquence cardiaque comme cible thérapeutique au cours de l’IC La fréquence cardiaque (FC) est un indicateur pronostique, avant, pendant et après un évènement coronaire. Ainsi, dans les suites d’un infarctus du myocarde (IDM), le risque cardiovasculaire est multiplié par 2,7 en cas de FC > 90 bpm (versus < 60 bpm) et l’effet est encore plus marqué au-delà de 110 bpm. L’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque chronique sont souvent associées à une augmentation de la fréquence cardiaque (AFC) qui peut même confiner à la tachycardie. Une AFC de repos est un reflet d’une activité sympathique dominante qui peut favoriser une vasoconstriction coronaire, augmenter la consommation myocardique d’oxygène et réduire la durée de la perfusion diastolique. Cette hyperactivité sympathique peut aussi augmenter les contraintes de cisaillement qui s’exercent sur l’endothélium, favoriser l’agrégation plaquettaire, libérer les facteurs de croissance et accroître l’instabilité de la plaque athéromateuse. La réduction de la FC au moyen d’un traitement bêtabloquant retarde et limite la libération des enzymes myocardiques, qui survient à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (IDM). Ainsi, une baisse d’au moins 15 % de la FC pendant l’infarctus permettrait de réduire la taille de ce dernier de 25 à 30 %. Une variation de la FC < 8 % semble en revanche n’avoir aucun effet significatif. De plus, des études contrôlées ont démontré que les bêtabloquants administrés à la phase aiguë de l’IDM permettaient de réduire la mortalité ultérieure de 15 %. Le bénéfice des bêtabloquants est encore plus grand quand il existe un dysfonctionnement ventriculaire gauche, une dilatation des cavités gauches, une insuffisance cardiaque symptomatique et/ou une augmentation de la fréquence cardiaque et l’effet favorable est d’autant plus marqué que le traitement débute plus tôt après le début de l’IDM (moins de 4 heures après les symptômes inauguraux). La comparaison entre les groupes traités et les groupes placebo, quand il existe des signes d’insuffisance cardiaque, plaide en faveur d’une relation entre la réduction de la FC et la baisse de la mortalité. Si les bêtabloquants ont bien sûr le plus d’effet sur la FC, certaines propriétés pharmacologiques annexes, telles l’activité sympathomimétique intrinsèque ou la prolongation de l’intervalle QT, peuvent réduire leur efficacité globale en termes de réduction de la morbi-mortalité. Au total, au cours de l’insuffisance cardiaque, le ralentissement de la FC est un objectif thérapeutique envisageable et, sur ce point, les bêtabloquants, en inhibant l’activité du système sympathique, ont fait preuve d’une certaine efficacité. Kjekshus J et coll. Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur Heart J 1999; 1(Suppl H) : H64-H69. M. Cucherat. Relationship betzeen heart rate lowering and benefits on cardiac and sudden death observed with beta-blockers in post MI patients. A meta-regression of randomized clinical trials. Congrès de l’ESC 2006; abstract 3633. P. Deedwnia et coll. Heart rate is a powerful predictor of mortality in Post AMI patients with heart failure : results from the EPHESUS trial. Congrès de l’ESC 2006; abstract 3632.