L'année 2006 en cardiologie : ce qui pourrait changer la pratique

Sur quel site mesurer la pression artérielle ? L’hypertension (HTA) reste en tête des causes de décès dans le monde : 13 % des 50 millions de décès constatées chaque année sont en rapport avec l’HTA.   L’importance de la pression centrale Dès 2003, M. Safar a souligné le rôle pronostique de la pression pulsée centrale ; en effet, lorsqu’elle est plus élevée, la survie à 10 ans est diminuée. Dans l’étude REASON (pREterax in regression of Arterial Stiffness in a contrOlled. double bliNd study), réalisée par R. Asmar, l’amplitude de la pression pulsée au niveau central est augmentée par l’aténolol et diminuée par l’association perindopril/indapamide.   Étude CAFE Cette étude, Conduit Artery Function Evaluation, ancillaire de l’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes), ayant inclus plus de 2 000 patients, a été publiée cette année dans Circulation. Ici, outre les mesures de la pression artérielle humérale, réalisées de façon classique par un appareil automatique, une exploration hémodynamique non invasive par tonométrie d’aplanation de l’artère radiale a permis de déduire le niveau des pressions artérielles systolique, diastolique et pulsée au niveau de l’aorte, et notamment l’amplification de la pression entre le niveau central et l’artère brachiale. On sait que c’est la pression pulsée qui est la mieux corrélée à la survenue des événements cardiovasculaires, l’information apportée par la pression pulsée centrale est plus précise que celle de la pression pulsée périphérique. On se souvient des résultats de l’étude ASCOT dans laquelle la stratégie basée sur l’association amlodipine-perindopril a permis, en comparaison avec une stratégie associant bêtabloquant et diurétique, et à baisse de pression artérielle humérale comparable, une meilleure protection quant à la survenue des événements cardiovasculaires. Cette stratégie amlodipine-perindopril apporte notamment un bénéfice supérieur sur la mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire, la survenue de nouveaux cas de diabète et plusieurs événements cardiovasculaires majeurs. L’étude CAFE a apporté une explication sur la différence de survenue des événements morbides dans le groupe amlodipine-perindopril : l’abaissement de la pression pulsée centrale est significativement plus marqué dans le groupe amlodipine/perindopril que dans le groupe bêtabloquant/diurétique, et ce après multi-ajustements sur l’âge et les facteurs de risque cardiovasculaire à l’entrée dans l’étude.   CAFE L’étude CAFE montre pour la première fois qu’à baisse équivalente de pression artérielle brachiale, une thérapeutique antihypertensive peut s’avérer supérieure en raison d’une action plus marquée sur la pression artérielle centrale. C’est le cas de la stratégie amlodipine-perindopril qui est d’ailleurs la première à apporter ces preuves. L’étude CAFE confirme aussi la corrélation plus étroite entre pression artérielle centrale et événements cardiovasculaires que pression artérielle périphérique et pronostic clinique.   La maladie coronaire : tempête sur les stents actifs Comme l’indiquait J.-P. Bassand dans son éditorial sur le Congrès européen de cardiologie dans le numéro spécial de Cardiologie Pratique, la pathologie coronaire s’est illustrée par le débat sur le suivi à moyen terme des stents actifs. La métaanalyse de Camenzind a fait apparaître un surcroît de mortalité et d’infarctus avec ondes Q à 4 ans dans le groupe traité par le stent au sirolimus : 6,3 vs 3,9 % pour le stent nu (p = 0,03), cette différence n’est pas observée avec le stent au paclitaxel. La métaanalyse de Nordman s’est intéressée à la mortalité non cardiaque des stents actifs : à 4 ans, le groupe traité par les stents actifs a un risque de mortalité totale augmenté (OR : 1,46). Ces décès non cardiaques sont liés pour un peu plus de la moitié à des lymphomes et à divers cancers. Le clou a été ensuite enfoncé par S. Yusuf qui a pris parti pour la chirurgie de revascularisation, la seule, a-t-il prétendu, à avoir démontré une efficacité sur les événements cardiovasculaires principaux. Avant de s’emballer pour la mise en place des stents actifs, il est important d’évaluer de façon plus précise les complications à moyen terme. À suivre…   Postinfarctus et remodelage   Les patients graves En dépit des progrès réalisés dans la prise en charge de l’infarctus, la survenue d’une insuffisance cardiaque soit à la phase aiguë, soit à moyen terme, n’est pas rare et les registres estiment qu’environ 15 % des patients ont une FEVG < 35 %. Le remodelage ventriculaire gauche est, quant à lui, estimé à environ 30 % des cas d’infarctus antérieur transmural. Le traitement des patients à haut risque en post-IDM est bien codifié, avec un traitement par les IEC, les bêtabloquants et, plus récemment, l’éplérénone.   Que faire chez les autres patients ? PREAMI Présentée à l’ESC en 2005, cette étude, a évalué les effets du perindopril à 8 mg chez des patients âgés ayant eu un infarctus du myocarde à fonction ventriculaire gauche conservée. Au total, 1 252 patients ont été randomisés ; ils avaient une fraction d’éjection moyenne de 59 %, un âge moyen de 73 ans et 70 % recevaient un bêtabloquant en sus du traitement conventionnel du post IDM. Résultats Le perindopril permet de réduire de 38 % le critère principal regroupant la mortalité totale, le remodelage et l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le remodelage, défini par une augmentation ≥ 8 % du VTDVG, est amélioré de 46 % sous perindopril (p < 0,001). Les résultats de PREAMI (Perindopril Remodelling in Elderly with Acute Myocardial Infarction) sont à mettre en perspective avec ceux de l’étude EUROPA : ces deux études montrent l’intérêt du perindopril à 8 mg, que le patient soit jeune ou non, qu’il soit ou non hypertendu, qu’il y ait ou non une dysfonction VG et qu’il y ait ou non des signes d’insuffisance cardiaque.   En pratique Le remodelage reste d’actualité et est un des éléments déterminants du pronostic après IDM. L’étude PREAMI démontre l’efficacité du perindopril à 8 mg dans cette lutte contre le remodelage.