L'imagerie vasculaire en 2007

Les progrès en termes de traitement numérique sont tels que les données cliniques dont nous disposons sont déjà pratiquement obsolètes au moment où elles sont publiées. Il est donc difficile de se forger une idée précise d’autant qu’à côté des performances intrinsèques des techniques, des facteurs comme la disponibilité ou l’expérience entrent largement en compte.   Les techniques   Les ultrasons Hormis la mesure de l’index de pression systolique qui reste fondamentale mais trop largement ignorée, le Doppler continu n’est pratiquement plus utilisé. L’écho-Doppler permet en un seul temps de disposer d’informations morphologiques et hémodynamiques précises. Avec l’échographie en mode B on étudie les structures pariétales, on mesure le calibre des vaisseaux. La précision de ces mesures comme celle de l’analyse des structures s’est accrue avec l’amélioration de la résolution des images qui s’échelonne entre 0,15 et 0,6 mm en fonction de la fréquence de la sonde utilisée et de la profondeur du vaisseau exploré. D’autres méthodes (compouding) permettent, en limitant le bruit de fond, de visualiser encore plus nettement les structures étudiées. Ici, un balayage automatique permet d’insonifier les structures selon plusieurs angles avec une reconstruction instantanée de l’image. Le Doppler pulsé permet une étude ciblée des flux qui constitue la base pour l’évaluation du degré d’une sténose. La vitesse maximale systolique, obtenue avec un angle d’insonification adapté, et la mesure du rapport comparant les vitesses en zone de sténose et celle enregistrée en zone non rétrécie, sont aujourd’hui bien validées quels que soient les territoires explorés. Le Doppler couleur est une modalité issue du Doppler pulsé. Le codage de l’information en couleur permet la matérialisation des flux à l’intérieur des vaisseaux avec une information directionnelle. S’agissant d’une méthode de Doppler pulsé, elle est soumise aux mêmes limites de vitesse et de profondeur, le repliement spectral s’exprimant ici sous forme d’un aspect en mosaïque ou « aliasing ». Cette modalité permet, d’obtenir un moulage des structures pariétales. Le Doppler puissance est une modalité particulière très utile pour l’exploration des vaisseaux. L’information ne dépend pas de la vitesse de déplacement des réflecteurs (éléments figurés du sang) mais de leur densité. Cette technique ne donne pas d’information directionnelle, elle a l’avantage d’être indépendante de l’angle d’insonification. Elle permet, là aussi, avec des réglages appropriés, d’obtenir un luminogramme particulièrement précis de la zone explorée (figure 1). Figure 1. Plicature de la carotide interne bien visualisée en Doppler puissance. Ces différentes modalités couplées entre elles constituent la base de l’exploration des vaisseaux par les ultrasons ; elles sont indissociables en pratique. La sommation des informations obtenues grâce à chacune d’entre elles fait de l’écho-Doppler, entre des mains expérimentées, la seule technique permettant en un seul temps, de manière simple, d’obtenir des informations anatomiques et hémodynamiques précises. De nouvelles modalités apparaissent et doivent être validées. Les méthodes de rehaussement du contraste spontané permettent une visualisation du flux non liée à l’effet Doppler. L’échographie tridimensionnelle en temps réel est apparue en cardiologie ; avec le développement de sondes adaptées, elle sera applicable en échographie vasculaire. Les premières images sont prometteuses (figure 2). Figure 2. Échographie 3D : coupe longitudinale d’un stent iliaque. L’angioscanner Il permet actuellement l’exploration des artères périphériques, mais l’injection du produit de contraste iodé par voie IV reste nécessaire ; ainsi 120 à 160 ml sont nécessaires pour une exploration aortopodale (figure 3). Figure 3. Angioscanner d’une dissection de l’aorte abdominale. Les calcifications artérielles sont bien visualisées en scanner ; elles créent cependant un effet de « blooming » qui gêne la quantification des lésions et donc des sténoses. La dose d’irradiation reste un point critique qui reste comparable à celle d’une angiographie conventionnelle équivalente. Les systèmes à 64 barrettes ont permis d’améliorer la résolution des images et d’explorer des vaisseaux de petits calibres. L’angiographie « corps entier » en un seul temps semble aujourd’hui accessible !   L’angiographie par résonnance magnétique (ARM) Une technique non invasive et non immédiate L’ARM est une technique d’imagerie vasculaire dont les performances sont proches, pour certains, de celle de l’angiographie conventionnelle (figure 4). Figure 4. ARM d’une sténose de l’artère rénale gauche. Actuellement, l’ARM implique l’injection d’un produit de contraste non iodé, non néphrotoxique, le gadolinium (ARM-3D-Gd). Avec les systèmes actuels, les temps d’acquisition rapides permettent de diminuer les artefacts liés aux mouvements. Il peut exister parfois une perte de signal au niveau d'une sténose artérielle, rendant difficile la quantification des sténoses avec une nette tendance à la surévaluation. Pour le futur, une visualisation des plaques ? À côté des méthodes de luminographie, l’IRM, avec des antennes et des protocoles dédiés, permet une imagerie précise des structures pariétales et en particulier des plaques athéromateuses. Cette technique qui est encore du domaine expérimental, donne des résultats très prometteurs. Enfin, toujours au chapitre expérimental, par des méthodes de marquage, on peut différencier les divers composants de la plaque, en particulier les macrophages, avec ainsi des informations quant à la vulnérabilité des lésions.   Les indications Les nouvelles recommandations sont difficiles à élaborer, car souvent ces travaux sont déjà obsolètes au moment de leur publication tant les progrès techniques sont rapides. Il faut intégrer une évaluation médico-économique qui devient indispensable.   Contribution à la stratification du risque L’atteinte des organes cibles fait aujourd’hui partie de l’évaluation du risque cardiovasculaire. Le développement des méthodes non invasives permet d’envisager la recherche d’une atteinte vasculaire infraclinique. Les ultrasons sont en première ligne avec la mesure de l’épaisseur intima-média (EIM) et la détection de plaques d’athérome. L’EIM correspond à l’image en double ligne visualisée en échographie au niveau du mur proximal et/ou distal des artères. Son augmentation est bien corrélée avec les différents facteurs de risque. Il s’agit également d’un marqueur puissant de la survenue d’événements cardiovasculaires. Si cette mesure est bien intégrée à la recherche épidémiologique, son application en pratique ne fait actuellement pas partie des recommandations en France, tant pour la détermination du risque cardiovasculaire que pour la prise en charge de l’hypertendu. Dans les recommandations européennes concernant l’HTA, une EIM Ž 0,9 mm est reconnue comme un facteur d’aggravation du risque. Les recommandations américaines stipulent que, chez les sujets à niveau de risque intermédiaire, la mesure soigneuse de l’EIM peut constituer une aide à la stratification de la stratégie thérapeutique. La plaque athéromateuse À un stade plus avancé de la maladie artérielle, la présence de plaques d’athéromes, carotidiennes ou fémorales constitue un marqueur de risque puissant (figure 5). Une étude française a montré que ces plaques apparaissent préférentiellement chez les sujets ayant à la base une EIM augmentée. Figure 5. Plaque anfractueuse à l’origine de la carotide interne. En échographie, la différenciation entre paroi épaissie et plaque est aujourd’hui bien codifiée ; la plaque est soit un épaississement dépassant 1,5 mm en valeur absolue, soit un épaississement relatif de plus de 50 % par rapport à la paroi adjacente.   Dépistage des formes asymptomatiques Dans des populations exposées, le dépistage précoce de l’atteinte artérielle peut apporter soit un bénéfice pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global, soit un bénéfice pour la prise en charge du risque spécifique lié aux lésions observées. Artériopathie des membres inférieurs (AOMI) Pour un patient présentant une AOMI symptomatique, il en existerait 5 qui présenteraient une forme asymptomatique avec un niveau de risque identique. Dès lors, il devient souhaitable d’envisager le dépistage de ces formes asymptomatiques dans les populations à risque cardiovasculaire élevé et notamment chez les hommes après 50 ans ou les femmes de plus de 55 ans. La mesure de l’IPS (index de pression systolique), grâce au Doppler continu, est indispensable. En dessous de 0,90, il permet d’affirmer une AOMI avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 95 et 99 %. Anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) L’étude MAAS a montré le bénéfice d’un dépistage chez les sujets à risque. Les conditions du dépistage ont fait l’objet de plusieurs recommandations. L’échographie est sans conteste la méthode de choix et de manière synthétique. On peut proposer la recherche d’un AAA chez les sujets de plus de 50 ans ayant des antécédents familiaux d’AAA, chez tous les sujets de 60 à 75 ans surtout s’ils sont tabagiques voire hypertendus, chez tous les hommes de plus de 75 ans ayant une espérance de vie normale et n’ayant pas de comorbidité lourde et chez les femmes si elles sont tabagiques. Enfin, on peut considérer que, chez les sujets athéromateux ou considérés à risque élevé, la mesure de l’aorte abdominale doit faire partie de tout examen échocardiographique. Une fois un anévrisme découvert, un suivi échographique doit être réalisé de manière annuelle si le diamètre est < 40 mm et tous les 6 mois au-delà. Sténoses carotidiennes Leur dépistage à large échelle chez des sujets asymptomatiques reste actuellement controversé. Il apparaît licite de l’envisager chez des patients parmi lesquels la prévalence des sténoses carotidiennes peut s’avérer importante : sujets présentant une AOMI ou un AAA, ou devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire, coronarienne ou valvulaire (en particulier RAC).   Contribution au diagnostic et à la stratégie thérapeutique   Quelle imagerie choisir ? Chez les patients symptomatiques et pour la plupart des territoires, les méthodes d’imagerie non invasives ont maintenant remplacé l’artériographie au stade du diagnostic. La question du choix de la méthode d’imagerie optimale est, bien sûr, souvent au premier plan. Les tenants de l’une ou l’autre des techniques disponibles sont autant de partisans de leur méthode. Force est cependant de constater que les performances de chacune d’entre elles sont superposables, entre des mains expérimentées. Chacune des techniques a ses avantages et ses inconvénients et il est difficile de recommander l’une plutôt que l’autre de manière formelle. L’écho-Doppler effectué par un opérateur expérimenté reste pour l’instant l’exploration de première intention en raison de sa facilité de mise en œuvre et de son faible coût. L’angioscanner et l’ARM arrivent maintenant à maturité et leurs indications se recoupent volontiers. La résolution spatiale, la possibilité de visualiser les calcifications pariétales, le caractère irradiant, la néphrotoxicité, la disponibilité, sont les paramètres susceptibles d’orienter le choix entre les deux techniques. Le contexte d’urgence en est un autre, l’ARM se heurtant au problème de la surveillance clinique du patient, contrairement à l’angioscanner.   Avantages et inconvénients Le tableau ci-dessous les résume, mais il reste entendu que ce choix demeure pour l’instant largement dépendant des habitudes et des expériences locales. Il n’en est pas moins évident qu’en première intention et, sauf exception, l’artériographie conventionnelle n’a plus sa place, alors qu’elle reste indispensable dans certaines indications avant une intervention chirurgicale ou a fortiori avant une angioplastie. Pour autant, bon nombre d’interventions sont réalisées sur les données de l’imagerie non invasive : il en va ainsi de la chirurgie carotidienne qui, dans la grande majorité des cas, est réalisée sur les conclusions de l’écho-Doppler associé ou non à l’angioscanner ou à l’ARM. Une étude a montré ainsi que l’association écho-Doppler/ARM serait la méthode de choix à l’heure actuelle. Conclusion L’imagerie non invasive est aujourd’hui au premier plan pour l’évaluation des maladies artérielles. Les progrès techniques aidant, l’utilisation de ces méthodes, en particulier celle du scanner et de l’ARM, est de plus en plus facilitée. Il faut cependant rester attentif aux implications médicales et économiques d’une stratégie diagnostique qui remplacerait l’évaluation clinique par une utilisation large des méthodes d’imagerie. Ainsi, même si un angioscanner ou une ARM « corps entier » de dépistage apparaissent techniquement faisables et performantes, elles ne constituent pas aujourd’hui une option raisonnable. Cette attitude pourrait même s’avérer délétère pour la prise en charge de nos patients.