La dose optimale des IEC

Après infarctus, le traitement vise un double but : • lutter contre le remodelage ventriculaire gauche pour prévenir l’aggravation de la dysfonction systolique et diminuer le risque d’insuffisance cardiaque, • et prévenir le risque de mort subite. Seront prescrits : • les bêtabloquants diminuent la MVO2 et les troubles du rythme ; • et les antagonistes SRA (IEC et ARA II) diminuent le remodelage et les antialdostérones diminuent la mort subite.   Les bêtabloquants Quatre bêtabloquants ont démontré leur efficacité à diminuer la mortalité après infarctus : l’acébutolol, le métoprolol, le propranolol et le timolol. Dans l’étude CAPRICORN (CArvedilol Post-infaRct survIval COntRol in left ventricular dysfunctioN), menée chez 1 950 patients, traités depuis 48 heures par des IEC, le traitement par les bêtabloquants entraîne une diminution supplémentaire de mortalité de 49 %.   Les IEC La métaanalyse de Flather, reprenant les données de SAVE (Survival And Ventricular Enlargement), AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy study) et TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation) a montré que les IEC entraînent une diminution de la mortalité de 26 %, mais aussi une réduction des réadmissions pour insuffisance cardiaque de 27 % et une diminution de 20 % des récidives d’infarctus. Il faut donc prescrire les IEC à long terme à tous les patients à haut risque après infarctus du myocarde, avec insuffisance cardiaque clinique ou altération de la fonction ventriculaire gauche définie par une FE < 0,40.   Les ARA II Ces médicaments sont utiles, notamment en cas d’intolérance aux IEC. Le losartan n’a pas fait la preuve de son efficacité dans l’étude OPTIMAAL (OPtimisation of Treatment In Myocardial infartion with AII Antagonist Losartan), probablement en raison d’une posologie trop faible, par contre, le valsartan a démontré son efficacité dans l’étude VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial).   L’étude TRACE Cet essai multicentrique (TRAndolapril Cardiac Evaluation) a recruté 1 749 patients, avec dysfonction ventriculaire gauche (VG) (FEVG ≤ 0,35) après infarctus du myocarde, pour recevoir soit du trandolapril, soit un placebo. Les résultats à 4 ans ont montré que le trandolapril permettait une réduction de la mortalité totale de 22 % et également une réduction de la morbidité avec diminution de la mortalité cardiovasculaire, de la mortalité subite et d’un risque d’évolution vers l’insuffisance cardiaque aiguë. Les effets à long terme du traitement par le trandolapril sur la mortalité et les admissions à l’hôpital chez les patients atteints de dysfonction VG après infarctus, ont été rapportés récemment dans l’European Heart Journal, avec un suivi à 12 ans. Cette étude rétrospective a permis de démontrer que le trandolapril, à la posologie cible de 4 mg, prescrit précocement après infarctus et maintenu pendant 2 à 4 ans, permettait de réduire la mortalité et la morbidité sur au moins 10 ans.   L’étude PEACE L’efficacité des IEC, en prévention secondaire chez le coronarien, a été démontrée dans l’étude EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) et chez les patients à haut risque cardiovasculaire, dans l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). L’étude PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Therapy) avait pour objectif de tester, chez le coronarien stable, l’efficacité du trandolapril versus placebo sur la survenue de risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non fatal et du taux de revascularisation coronaire. Si ici, l’IEC ne diminue pas le risque de survenue d’un événement coronarien majeur, le trandolapril permet toutefois de diminuer le risque d’apparition de diabète et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Ces résultats ne remettent pas en cause le bénéfice des IEC, notamment chez le coronarien où ils doivent être largement prescrits et notamment lorsqu’il existe un dysfonction VG symptomatique ou non, un diabète, une HTA ou une atteinte rénale (microalbuminurie, protéinurie, insuffisance rénale).   En conclusion Les orateurs ont insisté sur le fait qu’il ne faut pas considérer l’infarctus comme un épisode ponctuel dans le temps, mais bien une manifestation aiguë d’une maladie artérielle chronique, nécessitant des mesures thérapeutiques au long cours sans oublier la prise en charge des facteurs de risque et les mesures hygiéno-diététiques. D’après un déjeuner-débat des laboratoires Abbott modéré par R. Isnard (Paris), orateurs : M. Galinier (Toulouse), Y. Juillière (Nancy) et G. Jondeau (Paris).