La MAPA : un outil indispensable pour évaluer le profil tensionnel et l'effet des traitements antihypertenseurs

Nous savons ainsi que la PA subit des variations circadiennes, est plus élevée le jour que la nuit avec un pic matinal de 6 à 10 heures du matin. Chez le sujet « normal », la PA diminue d’environ 20 % la nuit comparativement aux valeurs diurnes ; un seuil de 10 % a été déterminé arbitrairement pour définir une baisse anormalement insuffisante de la PA nocturne/PA diurne. Les mesures en continu de la PA (MAPA) durant le nycthémère ont permis de définir différents profils selon l’évolution de la PA nocturne/PA diurne : - dippers, non-dippers (< 10 % de diminution de la PA), - extreme dippers (> 30 % de diminution des chiffres de PA nocturne/PA diurne), - reverse dippers (augmentation de la PA nocturne/PA diurne). Ces différents profils sont associés à des risques différents, les risques de mortalité, d’AVC, de microalbuminurie et d’HVG étant majorés chez les non-dippers, comme chez les extreme dippers. Il est également formellement démontré que le pic matinal de PA est associé à un accroissement du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire. L’utilisation de la MAPA a un intérêt reconnu pour le diagnostic de l’HTA. Elle permet une approche globale des valeurs de la PA durant le nycthémère : calcul de la PA moyenne sur 24 heures, de la PA moyenne de jour et de la PA moyenne de nuit, ainsi qu’une analyse heure par heure. Elle permet aussi une approche séquentielle en déterminant les valeurs de PA au pic, en vallée, ainsi que le rapport vallée/pic. La MAPA offre ainsi un moyen d’apprécier l’effet des traitements antihypertenseurs sur chacune des périodes du nycthémère, notamment la nuit et le matin qui sont les deux périodes de vulnérabilité maximale chez l’hypertendu, sur le rapport vallée/pic (baisse tensionnelle résiduelle minimale/baisse maximale sous traitement) et sur l’index de lissage (moyenne sur 24 heures de la baisse de la PA/écart-type de la baisse de la PA, permettant d’évaluer l’homogénéité et l’uniformité dans le temps de l’effet antihypertenseur). L’intérêt de la MAPA déborde du cadre des essais thérapeutiques visant à évaluer et comparer les effets des antihypertenseurs. En effet, elle pourrait servir individuellement à mieux ajuster le traitement antihypertenseur en fonction du rythme circadien de la PA. L’objectif du traitement antihypertenseur ne se résume pas à abaisser les moyennes de PA. Le traitement doit être efficace sur les 24 heures pour éviter les poussées tensionnelles matinales. À cet égard, il est impossible d’extrapoler les données de pharmacocinétique à la pharmacodynamie, tant les réponses individuelles au traitement sont variables ; seule la MAPA permet d’objectiver l’effet du traitement durant les différentes périodes du nycthémère. Le traitement doit aussi normaliser le profil tensionnel diurne et le profil tensionnel nocturne, notamment chez les non-dippers et les extreme dippers. Il restera à démontrer que la normalisation du profil tensionnel s’accompagne d’une amélioration du pronostic cardiovasculaire comme il a été montré que l’écrêtement du pic matinal de pression artérielle s’accompagne d’une diminution des événements cliniques.   CARAPAS (Candesartan versus Ramipril sur la PAS)* L’étude CARAPAS, présentée lors des Journées de l’HTA 2007 par le Pr Roland Asmar, avait pour objectif de comparer deux bloqueurs du système rénine-angiotensine, le candesartan (ARA II) et le ramipril (IEC), tous deux reconnus comme traitement de première intention de l’hypertension artérielle, sur les modifications de la pression artérielle systolique ambulatoire (PASa) des 6 dernières heures (18-24 heures) mesurée par MAPA, après 11 semaines de traitement, par rapport aux valeurs initiales avant traitement. Cette étude française multicentrique randomisée en double insu, en deux groupes parallèles, a été conduite par 157 cardiologues et médecins généralistes. Les patients (hommes ou femmes ≥ 18 ans) devaient présenter une HTA essentielle légère à modérée (140 ≤ PAS < 180 mmHg et/ou 95 ≤ PAD < 110 mmHg) non traitée ou traitée par monothérapie (à l’exception d’un bloqueur du système rénine-angiotensine). Ils ont été inclus après 2 semaines sous placebo et une première évaluation tensionnelle par mesure clinique de la PA et MAPA, ce qui a permis d’écarter les hypertendus « blouse blanche ». Ils ont ensuite été randomisés pour recevoir soit du candesartan cilexetil 4 mg/j (n = 317), soit du ramipril 2,5 mg (n = 311), en augmentant la posologie par paliers de 4 semaines jusqu’à une posologie optimale de 16 mg et 10 mg respectivement, selon la tolérance (PAS/PAD ≥ 120/80 mmHg). L’étude a été poursuivie durant 11 semaines, avec une surveillance de la PA clinique (à chaque visite) et par MAPA (à la randomisation puis à la visite finale). Critères d’évaluation • Principal : modification de la PASa des 6 dernières heures après administration du traitement après 11 semaines de traitement. • Critères secondaires : modifications après 11 semaines de : - la PADa des 6 dernières heures (PADa vallée), - des PASa et PADa diurnes, nocturnes et des 24 heures, - du rapport vallée/pic et de l’index de lissage calculés à partir des mesures ambulatoires, - de la PAD, PAS et pression pulsée (PP) mesurées en clinique 24 heures après la prise (à la vallée). Résultats L’analyse a été effectuée sur 468 patients dont les données MAPA étaient exploitables. • Si les deux groupes de traitement ont bénéficié d’une baisse des chiffres tensionnels, l’effet sur les différents critères d’évaluation met en évidence une efficacité supérieure du candesartan cilexetil comparativement au ramipril (figure 1) : - sur la PASa-vallée : diminution de 9,3 ± 11,4 mmHg versus 6,9 mmHg (p = 0,036) ; - sur la PASa nocturne : diminution de 10,9 ± 11,9 mmHg versus 8,8 ± 10,7 mmHg (p = 0,44) ; - sur la PADa-vallée : diminution de 5,9 ± 8,5 mmHg versus 4,1 ± 10,4 mmHg (p = 0,039) ; - sur la PADa nocturne : diminution de 6,8 ± 9 mmHg versus 5,1 ± 8,6 mmHg (p = 0,034). Figure 1. Variations de la PASa (A) et PADa (B) entre la randomisation et la fin du traitement (population per protocole). • Les variations des PASa et PADa diurnes, nocturnes et des 24 heures étaient similaires dans les deux groupes de traitement. Cependant, la réduction des PASa et PADa moyennes était plus stable au cours du cycle nycthéméral dans le groupe candesartan cilexetil que dans le groupe ramipril. • Enfin, le rapport vallée/pic était supérieur dans le groupe candesartan cilexetil comparativement au groupe ramipril : PASa : 67 versus 47 % ; PADa : 68 versus 43 %), de même que l’index de lissage (PASa : -7,9 versus -3,6 ; PADa : -7,2 versus -3,9). Candesartan cilexetil : un effet antihypertenseur prolongé et plus stable Grâce aux données de la MAPA qui a permis d’évaluer l’effet des deux thérapeutiques antihypertensives dans les conditions de vie habituelles des patients, il a été possible de mettre en évidence des différences dans le profil d’activité de ces deux bloqueurs du système rénine-angiotensine. Après 11 semaines de traitement, la réduction des PASa et PADa mesurées en dernière partie du nycthémère (18e à 24e heure) ainsi que pendant la période nocturne est plus importante sous candesartan que sous ramipril (figure 2). Cet effet pourrait augurer d’une protection plus efficace conférée par cet ARA II durant les périodes de vulnérabilité maximale de l’hypertendu au risque cardiovasculaire. Figure 2. Variations nychtémérales de la différence de PASa (A) et de PADa (B) avant et après 11 semaines de traitement. En outre, la baisse de la PA sous candesartan cilexetil apparaît de plus longue durée et plus stable, comparativement au ramipril, comme en témoignent les valeurs supérieures du rapport vallée/pic et de l’index de lissage.