Prévention de l'endocardite chez le porteur de prothèse valvulaire

    Observation Monsieur M., 65 ans, est porteur d’une prothèse mécanique St Jude Medical en position mitrale depuis 5 ans, implantée au décours d’une endocardite mitrale à point de départ très vraisemblablement dentaire. Il va bien, son traitement de fond comporte fluindione 1 comprimé par jour, avec un INR cible de 3 car il est en arythmie par fibrillation auriculaire, et une statine pour une hypercholestérolémie. Une biopsie prostatique est conseillée par son urologue. Dans cette perspective, le patient est hospitalisé pour relais des AVK par de l’héparine.   Ordonnance Une antibioprophylaxie est prescrite : • 1 h avant la procédure : amoxicilline 2 g IV en perfusion de 30 minutes et gentamicine 1,5 mg/kg IV en perfusion de 30 minutes, • 6 h après : amoxicilline 1 g per os.   Commentaires Notre patient est à haut risque d’endocardite pour deux raisons : • ses antécédents d’endocardite, • la présence d’une prothèse valvulaire cardiaque. Il doit bénéficier d’un geste invasif sur l’arbre urinaire. L’antibioprophylaxie est une recommandation de niveau 1. Ce patient étant sous anticoagulants, les AVK doivent être interrompues et remplacées par de l’héparine. L’endocardite infectieuse est une maladie rare — environ 1 500 cas par an en France —, mais très grave. Malgré les progrès considérables réalisés dans le domaine du diagnostic et de la prise en charge médico-chirurgicale, l’endocardite infectieuse reste une maladie redoutable. Dans l’étude multicentrique française de Hoen, la mortalité hospitalière est de 16 % ; à noter dans cette enquête une évolution importante des caractéristiques de l’endocardite ces dernières années : • une augmentation de la proportion d’endocardites sur cœur sain, • une augmentation de la proportion d’endocardites dues à un streptocoque bovis ou aux staphylocoques, • un recours plus fréquent à la chirurgie durant l’hospitalisation initiale (49,7 %), • la fréquence des endocardites sur prothèses (16 %). De nouvelles recommandations en matière de prophylaxie de l’endocardite infectieuse ont été publiées en France en 2002. Le groupe de travail a insisté sur l’importance de définir les groupes à risque (tableau 1). Les mesures générales d’hygiène sont fondamentales. Le principe de l’antibioprophylaxie est maintenu mais les indications sont réduites aux situations dans lesquelles le rapport bénéfice/risque individuel et collectif est le plus élevé. Les gestes concernant la sphère urinaire : le tableau 2 résume les principales recommandations en matière d’antibioprophylaxie, le tableau 3 résume les modalités de l’antibioprophylaxie. Le patient étant sous anticoagulants, les injections intramusculaires sont, bien entendu, contre-indiquées.   Le relais des AVK par de l’héparine : chez ce patient en FA et porteur de prothèse valvulaire qui doit subir une biopsie prostatique, il existe un risque non négligeable de thrombose et d’hémorragie, si bien que la stratégie la plus sûre est celle du relais en milieu hospitalier par l’héparine soit en perfusion à la seringue électrique, soit par voie sous-cutanée en 3 injections de façon à maintenir un TCA au double du temps témoin. L’AVK est arrêtée 3-4 jours avant le geste. L’héparine est interrompue 6 h avant le geste et reprise 6 h après. Le traitement par AVK est habituellement represcrit dès que possible 1 à 2 jours après la biopsie. L’héparine est maintenue à dose efficace jusqu’à ce que l’INR cible soit atteint. Les HBPM n’ont, de nos jours, pas l’AMM en France chez les patients porteurs de prothèse valvulaire. Cependant, un certain nombre de travaux de la littérature montrent leur efficacité et leur sécurité d’emploi en l’absence d’insuffisance rénale. Dans ce cas, il est impératif de les utiliser à dose curative (2 injections par jour) et de prendre la précaution de mesurer l’activité anti-Xa. La plus grande prudence est de rigueur chez le sujet âgé.     Une bibliographie de ce numéro spécial sera adressée aux abonnés sur demande au journal.