La prise en charge du coronarien : optimiser sa relation avec son correspondant

Quels sont les éléments clés du pronostic des patients coronariens ? L’athérothrombose est un processus diffus, dynamique. Sa prise en charge ne peut se limiter au seul traitement de l’accident aigu, et une revascularisation, si « réussie» soit-elle, ne permet pas de supprimer le risque de récidive d’événements cardiaques graves. Ainsi, on estime que le risque de récidive d’IDM ou de décès est multiplié par 5 à 7 comparativement à une population indemne d’antécédent cardiovasculaire. Les éléments clés du pronostic sont, schématiquement, les caractéristiques de la maladie et la qualité de la prise en charge des patients (nécessité prise en charge globale)(1).   Importance des facteurs de risque et de leur prise en charge Les facteurs de risque classiques d’athérosclérose ont un poids considérable. La présence de 5 facteurs de risque principaux explique 80 % du risque d’accident coronaire et les 9 facteurs répertoriés dans le tableau 1 plus de 90 % du risque. Leur prise en charge est incontestablement bénéfique et la diminution du cholestérol, de la pression artérielle et de la prévalence de l’intoxication tabagique a permis d’éviter 45 370 décès au Royaume-Uni en 20 ans. Plus marquant encore : l’interdiction de fumer dans les lieux publics a réduit le tabagisme passif et a entraîné une réduction du nombre des infarctus aux États-Unis. Pourtant, ces facteurs de risque ne sont pas contrôlés chez près de 50 % des patients d’après les registres les plus récents.   Traitement pharmacologique chez le patient coronarien : des recommandations à la pratique L’idée d’un traitement semblable en tous points applicable à l’ensemble des patients coronariens n’est pas concevable. Pour autant, quatre grandes classes pharmacologiques ont clairement démontré leur efficacité en prévention secondaire et sont citées dans les recommandations scientifiques. Il s’agit de la stratégie dite « BASIC » qui comprend les Bêtabloquants, les Antiagrégants plaquettaires (aspirine), les Statines et les IEC (et le Contrôle des facteurs de risque). Chacune de ces quatre classes permet d’obtenir une réduction de la mortalité significative : – 20 % pour les bêtabloquants, – 23 % pour l’aspirine, – 25 % environ pour les statines, – et de 7 à 25 % pour les IEC selon la population considérée. De plus, ces quatre classes ont un effet additif. Une telle prise en charge semble facile à proposer si l’on se contente de la lecture des essais cliniques les plus récents. En revanche, il n’en n’est rien à la lecture des registres qui sont le reflet de notre pratique dans la « vraie vie », c’est-à-dire chez des patients non sélectionnés (tableau 2). Quels sont les facteurs influençant le traitement des patients Une fois encore, l’analyse des registres est précieuse et permet d’entrevoir un certain nombre de facteurs associés à une sous-prescription. Au premier rang de ceux-ci figure l’âge. Pourtant, les quatre grandes classes pharmacologiques recommandées ont également démontré leur efficacité chez les patients âgés. De plus, la fréquence des contre-indications réelles n’explique pas cette sous-utilisation. Ensuite, on peut citer l’absence d’initiation hospitalière du traitement, la non-connaissance de certains bilans par le praticien (bilan lipidique), l’existence d’antécédent vasculaire (paradoxale, puisque ces patients sont à plus haut risque) et, enfin, le sexe féminin qui est associé à une moins bonne prise en charge. Le tableau 3 rapporte les facteurs associés à la prescription de statine à la sortie de l’hôpital à partir de plusieurs études. Problème de l’observance thérapeutique Il s’agit d’un problème crucial et la non-observance est, elle aussi, associée à une dégradation du pronostic. Plusieurs facteurs peuvent diminuer l’observance des patients. Sans les détailler, on peut citer le manque d’explications délivrées par le praticien, le refus de la maladie (jeune patient qui doit prendre du jour au lendemain 4 à 5 médicaments au minimum), la multiplicité des traitements, la méconnaissance de l’intérêt du traitement par certains médecins et certains praticiens sont parfois directement responsables de l’arrêt de certains traitements, la crainte de survenue d’un effet secondaire.   Comment optimiser la prise en charge ? Il n’y a pas de recette miracle, mais un certain nombre de pistes pour améliorer la prise en charge des patients. La formation médicale Il est parfois difficile de suivre l’ensemble des innovations thérapeutiques. La publication des recommandations par les sociétés savantes permet d’améliorer la prescription, mais ces recommandations doivent être diffusées et commentées plus largement, auprès des cardiologues mais aussi d’autres praticiens susceptibles de prendre en charge le patient (médecin généraliste, dentistes, etc.). Les FMC et EPU pluridisciplinaires sont indispensables et doivent être animés par un groupe de praticiens, généralement hospitaliers, experts dans leur domaine. Ceux-ci doivent insister sur l’efficacité des traitements, leur nécessité, mais aussi sur le risque désastreux lié à l’arrêt de certains médicaments. On peut espérer supprimer les interruptions d’antiagrégants plaquettaires (responsables de 5 % des hospitalisations pour SCA), mais aussi ne plus voir de chirurgie programmée rapprochée après l’implantation d’un stent (responsable de plus de 30 % de décès ou d’infarctus).   Le patient doit également être plus amplement informé Le patient coronarien reste un patient grave, et il doit bénéficier d’une consultation détaillée et le recours à des supports (brochures d’information, CD) peut être d’un grand secours. Il doit ainsi connaître les différents traitements prescrits et l’objectif de chaque traitement. Citons, par exemple, la « Carte de liaison antiplaquettaire », développée conjointement par la Société française de cardiologie et l’industrie pharmaceutique, qui explique l’intérêt d’un tel traitement et fournit une carte à remettre à tout praticien dans laquelle est mentionnée de ne jamais interrompre le traitement sans l’avis du médecin spécialiste.   L’éducation du patient coronarien Elle doit être comparable à celle proposée aux patients diabétiques. Son objectif est à la fois d’amener le patient à changer de mode de vie, le cas échéant, mais aussi de savoir détecter les symptômes d’alerte, le tout sans se focaliser sur sa maladie et sans devenir un « malade professionnel ». En termes de changement de vie, il faut hiérarchiser les préoccupations et on peut recommander par exemple : le sevrage tabagique avant tout, puis la pratique d’une activité physique quotidienne. Une fois ces facteurs de risque maîtrisés, il conviendra de proposer, le cas échéant, une perte de poids, un régime équilibré, etc.   Une collaboration nécessaire Une collaboration entre les différents praticiens est indispensable. Par exemple, cardiologue et médecin référent doivent à tout prix collaborer, le cas échéant un diabétologue et un tabacologue doivent intervenir dans la prise en charge. Enfin, une prise en charge par un gériatre peut être utile chez les patients les plus âgés et toutes les études ont démontré qu’elle permettait d’améliorer la qualité de la prescription, de réduire le risque de prescription inappropriée et d’interaction médicamenteuse. Une telle collaboration a été développée au sein de « cliniques de prévention secondaire », avec des infirmières. Après enquête, l’ensemble des patients et la plupart des praticiens ont jugé cette méthode réalisable et bénéfique. De plus, une telle prise en charge a permis de diminuer la mortalité et de réduire de manière non significative les évènements cardio-vasculaires.