L'angioplastie coronaire en ambulatoire

La voie radiale sur le continent nord-américain !   L’étude EASY Un essai (EArly discharge after transradial Stenting of coronarY arteries) a comparé, dans une hypothèse d’équivalence, un simple bolus d’abciximab avec une sortie de l’hôpital le jour même de l’angioplastie coronaire avec stent, au protocole conventionnel associant la même drogue à un séjour hospitalier classique et ce au cours d’interventions coronaires réalisées par abord radial. Chez les 1 005 patients randomisés, il n’y a pas de différence d’événement cardiaque à 30 jours et à 6 mois. Pendant la même période, 343 pa-tients ont été gardés à l’hôpital en raison d’un résultat angiographique suboptimal.Ce travail réalisé au Canada a redonné de l’intérêt à la voie radiale aux États-Unis où elle reste sous-exploitée (moins de 10 % des cas contre plus de 40 % en France). Il confirme la sécurité d’une sortie hospitalière précoce chez des patients sélectionnés sur le type de procédure et la qualité du résultat.   Suite du feuilleton ASSENT-IV Après les résultats très décevants de l’ESC, on corrige le tir ! Les chiffres sont têtus : à 90 jours, il y a toujours davantage d’événements cardiaques dans le groupe thrombolyse (TNK) + angioplastie que dans le groupe angioplastie primaire directe. Dans le détail, il y a, toujours dans le même groupe, davantage de réinfarctus, de revascularisation, d’accidents vasculaires cérébraux et de saignements mineurs non cérébraux. En revanche, il n’y a plus de différence significative de mortalité. De plus, en allant dans le détail de certains sous-groupes (par exemple, en cas de thrombolyse préhospitalière), les différences disparaissent. Mais quelle crédibilité apporter à des équivalences de résultat entre sous-groupes sur une étude arrêtée bien avant son terme ? Il y a là un manque manifeste de puissance. Le Pr Van de Werf conclut : « une stratégie d’angioplastie immédiate systématique après une thrombolyse pleine dose ne peut être recommandée ». On pourrait aussi dire : lorsque l’accès à une salle interventionnelle est rapide et sûr, une stratégie de thrombolyse préalable systématique ne peut être recommandée ! Thérapie cellulaire postinfarctus : des résultats contradictoires Ce fut le seul véritable sujet de cette session de l’AHA, bien pauvre en matière de cardiologie interventionnelle. L’essai REPAIR-AMI testait, versus placebo, l’effet d’une injection de cellules médullaires progénitrices réalisée 3 à 5 jours après un infarctus traité par angioplastie de l’artère coupable. L’injection a été réalisée dans l’artère coronaire cible à travers la lumière d’un ballon coaxial gonflé à basse pression, de façon à interrompre momentanément le flux sanguin. Le critère composite (décès, infarctus, réintervention) n’est pas amélioré à 4 mois mais le devient lorsque l’on y ajoute les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. La fraction d’éjection gagne 6 % dans le groupe actif et 3 % dans le groupe témoin. Le bénéfice n’existe pas lorsque la FE basale est > 50 % ou lorsque l’injection est précoce (< 5 jours). L’étude ASTAMI est très proche de la précédente dans sa méthodologie. Cent patients hospitalisés pour nécrose antérieure ont été inclus. L’injection a été réalisée au 6e jour. Les patients ont été suivis à 6 mois par scintigraphie myocardique, échocardiographie et IRM. Les résultats de ces trois techniques sont concordants : il n’y a pas de différence entre groupe actif et groupe témoin sur l’amélioration de la fraction d’éjection, le volume télédiastolique et la taille de l’infarctus.   Conclusion La situation reste donc confuse vis-à-vis de cette approche visant à une restauration cellulaire précoce basée sur l’injection intracoronaire de cellules indifférenciées. Les questions sans réponse sont nombreuses. Le bénéfice est-il nul ou est-il trop faible pour être détecté par nos techniques dévaluation ? Est-ce que la voie d’administration ou la quantité de cellules injectées sont suffisantes pour créer un effet biologique ? Est-ce que le substrat est le bon ? Le délai d’injection est-il approprié ? Les nombreuses études en cours apporteront peut-être des réponses. Ces incertitudes relancent l’intérêt d’une approche plus tardive de la restauration cellulaire, basée sur l’utilisation de myoblastes.