Le coronarien stable à l’effort

Les bénéfices de l’exercice physique passent par une augmentation de la perfusion coronaire, par vasodilatation coronaire et/ou augmentation de la collatéralité, et une diminution du produit PA x FC. L’exercice favorise la vasculogenèse, le meilleur déclencheur de la collatéralité étant la sévérité de la sténose. Selon H. Douard, les mécanismes d’action de l’effort physique conduisent à remettre en cause les modalités mêmes de l’entraînement des coronariens stables. Pour en tirer le maximum de bénéfices, il serait profitable de mettre ces patients en situation d’ischémie, afin de favoriser le développement de la circulation collatérale. Cet effet bénéfique peut être obtenu sans risque d’arythmie ni de souffrance myocardique et à condition de ne pas trop ralentir le rythme cardiaque (modérer la prise des bêtabloquants). L’effet de l’exercice sur la vasculogenèse passerait par les cellules progénitrices endothéliales, via un médiateur, le VEGF. La réadaptation cardiaque a tout son intérêt dans l’angor stable en limitant le risque de resténose. Cet effet a été mis en évidence chez des patients stentés réentraînés à l’effort, mais des précautions sont souhaitables chez les patients ayant reçu un stent actif.   La ranolazine, un mécanisme d’action original Un nouvel agent thérapeutique a fait son entrée dans le traitement de l’angor chronique stable, la ranolazine. Cette molécule est dotée d’un mécanisme d’action original, comme l’a précisé Christian Thuillez (Rouen) : elle inhibe le courant sodique entrant tardif dans les cellules cardiaques et empêche de ce fait l’entrée tardive de Na+ dans les cellules. En conditions d’ischémie myocardique, on observe une augmentation du courant sodique entrant tardif, alors que le courant sodique rapide est peu affecté. Il s’ensuit une augmentation des taux intracellulaires de Na+ et un dysfonctionnement de l’échangeur Na+/Ca++, d’où une entrée plus importante de Ca++ dans les myocytes et une prolongation de la durée du potentiel d’action, génératrice de dysfonctionnements mécanique et électrique. La demande en oxygène est augmentée et la perfusion cellulaire diminuée. L’effet antiangineux de la ranolazine passe donc par une diminution de l’influx de Na+ et de Ca++, une diminution de la tension myocardique, la MVO2 est diminuée et l’apport en oxygène augmente. Les effets de la ranolazine ont été démontrés sur des modèles ischémiques sur cœur isolé (effet protecteur cellulaire) et chez l’animal (augmentation de la fraction d’éjection, diminution de la dysfonction systolique post-ischémique). Chez l’homme, la ranolazine a fait l’objet de plusieurs essais cliniques chez près de 9 000 patients, comparativement à d’autres anti-angineux et au placebo. Ces essais ont montré, sur les critères classiques d’évaluation des anti-angineux, son effet bénéfique, indépendamment d’un effet sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque.   Nouvelles données sur l’efficacité clinique de la ranolazine Alain Cohen-Solal (Paris) a précisé la place de la ranolazine dans l’arsenal thérapeutique de l’angor stable. On sait que, dans cet ensemble hétérogène de thérapeutiques ayant montré une efficacité symptomatique, seuls les bêtabloquants et l’ivabradine ont pour l’heure un effet pronostique, démontré pour les premiers en postinfarctus et pour cette dernière chez les patients ayant une fraction d’éjection altérée ; les inhibiteurs calciques, le nicorandil et les dérivés nitrés n’ont pas démontré un tel effet. L’efficacité de la ranolazine a été étudiée en monothérapie et en association ; elle est avérée par une amélioration de la capacité d’effort (augmentation du délai de survenue de l’angor, de la durée totale d’exercice et du délai avant apparition d’un sous-décalage de ST) significativement supérieure à celle observée sous placebo et équivalente à celle observée sous aténolol. En association à l’amlodipine 10 mg, elle diminue la fréquence hebdomadaire des crises angineuses et le recours aux dérivés nitrés comparativement au placebo. L’étude CARISA, chez des patients traités par bêtabloquant ou inhibiteur calcique, a montré que l’adjonction de ranolazine permet de diminuer de 25 % la fréquence des crises d’angor et de 32 % les prises de trinitrine, comparativement au placebo. L’effet de cette thérapeutique persiste sans nécessité d’adaptation thérapeutique. Le bénéfice de l’adjonction de la ranolazine est comparable quel que soit le traitement auquel elle se surajoute. La tolérance est globalement bonne, sans trouble du rythme grave. La ranolazine n’a pas d’effet sur la pression artérielle ni la fréquence cardiaque ; elle ne modifie pas la contractilité myocardique ni le flux coronaire. Le double produit est inchangé. L’étude Merlin-TIMI 36, randomisée en double insu versus placebo, a suivi durant 1 an plus de 6 000 patients ayant fait un syndrome coronaire aigu, chez lesquels la ranolazine ou un placebo a été administré dans les 48 heures suivant l’événement coronaire en débutant par une dose IV le relais étant pris par la ranolazine per os. L’analyse d’efficacité n’a pas montré d’effet significatif sur le critère composite (décès cardiovasculaire, IDM ou récidive ischémique). Toutefois, une analyse a posteriori du sous-groupe de patients angineux avant leur admission en soins intensifs a révélé un effet bénéfique de la ranolazine sur la capacité d’effort et une diminution significative de 14 % du critère composite principal de l’étude. En outre, il a été observé moins de bradycardies  dans le groupe traité par ranolazine comparativement au placebo. Enfin, il faut signaler que, dans deux études ayant évalué la ranolazine, une diminution de l’HbA1c a été mise en évidence sous traitement, ce qui pourrait augurer d’un possible effet antidiabétique de la molécule, qui reste à confirmer, et à tout le moins d’un intérêt particulier de cet anti-angoraux chez les patients coronariens diabétiques.