Le risque d'insuffisance cardiaque chez l'hypertendu - Prévention et évaluation, le projet PREDICT

HTA et insuffisance cardiaque Dans l’étude de Framingham, 75 % des insuffisants cardiaques ont des antécédents d’HTA, et l’HTA multiplie par 2 à 3 le risque d’insuffisance cardiaque, le risque relatif (RR) s’accroissant linéairement avec l’élévation de la pression artérielle systolique (PAS) (+ 56 % pour une augmentation de 20 mmHg), de la pression pulsée (+ 55 % pour 16 mmHg) et de la pression artérielle diastolique (PAD) (+ 24 % pour 10 mmHg), alors que le traitement de l’HTA diminue ce risque de 50 à 60 %. Dans l’étude PRINCEPS (PRise en charge des Insuffisants Cardiaque : Enquête chez les Patients Symptomatiques) réalisée en France en médecine générale sur près de 4 000 insuffisants cardiaques, l’HTA est aussi le facteur de risque le plus représenté (75,8 %). Ainsi, selon les recommandations 2005 de la Société européenne de cardiologie (ESC), « il est possible de retarder ou prévenir l’apparition d’une insuffisance cardiaque par une prise en charge précoce des situations conduisant à une insuffisance cardiaque, en particulier chez les patients à haut risque présentant une HTA et/ou une maladie coronaire », tandis que les recommandations AHA/ACC 2005 identifient un nouveau stade d’insuffisance cardiaque, le stade A, sans anomalies structurelles cardiaques mais avec des facteurs de risque tels que HTA, diabète, coronaropathie, dyslipémie (syndrome métabolique), obésité, valvulopathie, tabagisme, sédentarité, et pour lequel la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques, voire pharmacologiques (IEC, ARAII) est conseillée pour prévenir l’apparition d’une insuffisance cardiaque. L’étude de Framingham a identifié les facteurs ou marqueurs du risque d’insuffisance cardiaque et établi la notion de risque attribuable. Le risque d’insuffisance cardiaque attribuable à un facteur de risque donné estime la proportion (en pourcentage) de cas d’insuffisance cardiaque qui pourraient être prévenus si ce facteur de risque était totalement éliminé de la population. Selon l’étude Framingham, la prévalence de l’HTA dans la population générale est si élevée qu’il est estimé que 39 % de toutes les insuffisances cardiaques chez l’homme et 59 % chez la femme sont directement attribuables à l’HTA. Dans la population hypertendue de Framingham, le risque relatif (RR) d’insuffisance cardiaque est multiplié par un facteur 5 à 6 en cas d’antécédent d’infarctus (figure 1). Figure 1. Influence des facteurs de risque sur la probabilité d’insuffisance cardiaque. Comment calculer le risque à 4 ans d’insuffisance cardiaque en pratique de ville ? À partir des données issues de Framingham a été tirée une équation permettant d’estimer le risque à 4 ans de développer une insuffisance cardiaque chez les patients ayant une HTA, une coronaropathie ou une valvulopathie, en utilisant des informations communément disponibles lors d’une consultation en médecine de ville, telles que l’âge, le sexe, la présence d’une HVG, la PAS, la fréquence cardiaque, l’existence d’une cardiomégalie radiologique, d’un souffle cardiaque et éventuellement d’une réduction de la capacité vitale (CV) respiratoire (tableau). En utilisant cette approche multivariée, il est possible d’identifier les patients à haut risque d’insuffisance cardiaque, chez lesquels la probabilité de retrouver une dysfonction ventriculaire gauche échographique est élevée. Les patients se trouvant dans le quintile de risque le plus élevé fournissent 60 % des hommes et 73 % des femmes qui vont développer une insuffisance cardiaque à 4 ans.   Limites : des inconnues persistent • Cette équation est-elle adaptée en France ? • Reflète-t-elle le risque cardiovasculaire global ? • Quel est le rôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires ? • Quelles en sont les sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives ? • Comment prendre en compte les résultats des tests de stress, des angiographies, de l’imagerie ? • Quel est le rôle des traitements et quelles sont les implications sur la prise en charge des patients ?   Enquêtes PREDICT Figure 2. Schéma et objectifs de l’étude PREDIC Ces deux enquêtes (PRise En compte et évaluation Du risque d’Insuffisance Cardiaque chez l’hyperTendu), observationnelles prospectives et transversales conduites en médecine généraliste de ville, s’adressent spécifiquement au problème des facteurs de risque modifiables dans l’HTA et ont pour but de sensibiliser le médecin à identifier les patients à risque d’insuffisance cardiaque, à chiffrer ce risque à moyen terme et à démontrer l’intérêt de la prise en charge précoce de ces facteurs de risque, notamment chez l’hypertendu. PREDICT 1, en cours d’analyse, a été conduite chez 2 000 médecins entre février et octobre 2006. Il s’agit d’une enquête de perception du risque d’insuffisance cardiaque chez l’hypertendu et d’applicabilité des scores de risque, notamment de l’EuroScore, échelle de risque cardiovasculaire global à 10 ans proposée par l’ESC, et du score de Framingham, qui chiffre le risque d’insuffisance cardiaque à 4 ans. Cette étude a inclus 6 000 patients hypertendus, classés par tranches d’âge (< 60 ans, 60-70 ans, > 70 ans), questionnés sur ces facteurs de risque d’insuffisance cardiaque, avec une estimation subjective par le médecin du risque cardiovasculaire à 10 ans et du risque d’insuffisance cardiaque à 4 ans. Ces estimations seront a posteriori comparées aux calculs objectifs des risques globaux et d’insuffisance cardiaque mesurés par l’EuroScore et l’équation de Framingham. PREDICT 2 est une enquête de validation de ces échelles de risque, a débuté en novembre 2006 et se poursuivra jusqu’en mars 2007. Un premier groupe de 2 000 patients hypertendus > 65 ans sans insuffisance cardiaque congestive sera comparé à un second groupe de 4 000 pa-tients insuffisants cardiaques connus avec antécédents d’HTA ou hypertendus : – dans le premier groupe, un questionnaire portera sur l’ancienneté et la sévérité de l’HTA et des facteurs de risque cardiovasculaire ; – pour le second, le questionnaire portera sur l’ancienneté et la sévérité de l’insuffisance cardiaque et de l’HTA, sur les facteurs de risque cardiovasculaire, les données échographiques (fraction d’éjection, HVG) et thérapeutiques. Pour ces deux groupes de patients seront a posteriori calculés l’EuroScore et le risque d’insuffisance cardiaque afin de vérifier la validité de ces échelles de risque dans la population française. Les résultats devraient être obtenus courant d’année 2008. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.