Insuffisance cardiaque - Le temps des bilans

Registre EVADEF J.-Y. Le Heuzey a présenté les résultats du registre EVADEF (abstract 2689) concernant les causes de mortalité de 2 418 pa-tients âgés de 60 ± 15 ans implantés avec un défibrillateur automatique (DAI) entre 2002 et 2003, et suivis jusqu’en 2005. La FEVG était de 39 ± 16 %, la classe NYHA II et III dans 65 % des cas, et les indications d’implantation étaient une cardiopathie ischémique dans 60 % des cas, une cardiomyopathie dilatée dans 16 % des cas, une cardiomyopathie hypertrophique dans 6 % des cas, une cardiopathie valvulaire dans 4 % des cas, un syndrome de Brugada dans 5 %, une dysplasie arythmogène du ventricule droit dans 3 % des cas. Les indications de prévention secondaire représentaient 82 % des indications. La moitié des décès était due à l’insuffisance cardiaque (37,5 %) ou un arrêt cardiaque hémodynamique avec dissociation électromécanique (13 %), suivis par les causes non cardiovasculaires, incluant les cancers (11 %), le choc septique (7 %) ou les complications de la transplantation cardiaque (4,6 %). Les arythmies fatales ne représentaient que 6 % des causes de décès. Les complications périopératoires atteignaient une fréquence de 13 %, principalement les hématomes.   À l’heure du bilan   Analyse de la perception des bénéfices et risques des DAI chez les patients insuffisants cardiaques Les patients insuffisants cardiaques peuvent décéder subitement, en raison de troubles du rythme ventriculaires et de la conduction, ou d’une dissociation électromécanique, ou progressivement d’insuffisance cardiaque irréductible. En prévention secondaire, le défibrillateur automatique implantable (DAI) apporte un bénéfice important sur la survie et le confort des patients ayant subi un événement rythmique sévère. Les indications de DAI en prévention primaire de la mort subite sont croissantes, mais en réalité de nombreux patients en stade II et III décèderont de causes non prévenues par le DAI. Les chocs inappropriés Ces appareils ont un coût élevé et il existe des risques de complications (de 4 à 8 %) et de chocs inappropriés, surtout chez les patients en fin de vie pour lesquels on peut se poser la question d’arrêter la fonction de défibrillation. Il est donc nécessaire de bien informer les patients des bénéfices et des risques de l’implantation d’un DAI. G. Stewart (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Etats-Unis) a analysé auprès de 104 patients leur perception des bénéfices sur la survie et les complications associées à l’implantation d’un DAI (abstract 1877). Ces patients, interrogés entre février 2005 et janvier 2006, étaient pour 76 % d’entre eux des patients suivis en ambulatoire pour une insuffisance cardiaque symptomatique (FEVG moyenne 21 %, pic VO2 14,7 ml/kg/min, BNP 809 pg/ml), n’avaient jamais eu de syncope ni de trouble du rythme ventriculaire ; 67 d’entre eux avaient eu un DAI en prévention primaire. La moyenne d’âge était de 58 ans, 71 % étaient des hommes et 78 % étaient en classe 2 et 3 de la NYHA. L’ancienneté de leur insuffisance cardiaque était supérieure à 5 ans pour 52 % d’entre eux, de cause ischémique dans 35 % des cas. Les vies sauvées La première question posée aux patients concernait l’estimation du nombre de vies sauvées pour 100 patients traités par un DAI pendant une période de 5 ans. Pour mémoire, l’étude SCD-Heft retrouvait que 7,2 vies sur 100 étaient sauvées par le DAI pendant une période de 5 ans et que, dans 29 % des cas, les patients décédaient d’insuffisance cardiaque. Dans cette étude de Stewart et al., 77 % des patients surestimaient le bénéfice réel (bénéfice > 10 vies sauvées pour 100 patients traités) et 50 % des patients pensaient que le DAI sauverait 50 % des patients. Les patients déjà implantés avec le DAI estimaient plus souvent que le DAI sauverait leur vie (6 %) que les patients non implantés (16 %), et 48 % des patients acceptaient l’implantation d’un DAI si le bénéfice atteignait 5 vies sauvées sur 100 pendant 5 ans. Les patients sous-estimaient le nombre de complications mais 52 % acceptaient un DAI quel que soit le nombre de chocs inappropriés (dans l’étude SCD-Heft environ un tiers des chocs n’étaient pas nécessaires). Interrogés sur la possibilité d’une fin de vie de l’appareil, 39 % des patients n’étaient pas favorables à l’arrêt de la fonction défibrillation du DAI et, pour 55 %, même s’ils recevaient des chocs quotidiens, ou pour 70 %, même s’ils décédaient d’une pathologie cancéreuse ou, pour 98 %, s’ils souffraient d’une dyspnée permanente. Cette étude souligne la mauvaise compréhension des patients quant aux bénéfices et complications du DAI en prévention primaire dans l’insuffisance cardiaque chronique congestive et renforce la nécessité de délivrer une meilleure information aux patients. L’insuffisance cardiaque reste une maladie sévère, et les décès au stade avancé surviennent le plus souvent sous forme d’une insuffisance irréductible plutôt qu’une mort subite.   Âge, mort subite et IC sévère L’âge avancé est un facteur de risque de mortalité dans l’insuffisance cardiaque. L’étude de Lindenfeld et al. (abstract 1880) s’est intéressée à l’effet de l’âge sur la mortalité subite des patients insuffisants cardiaques inclus dans l’étude BEST. Cette étude a inclus 2 708 patients en stade 3 et 4 de la NYHA avec une FEVG ≤ 35 % et a évalué par une méthode de régression logistique la probabilité de décès en rapport soit avec une défaillance cardiaque soit une mort subite, en fonction de l’âge par décade, du traitement et de la FEVG. L’âge moyen des patients était de 60 ± 12 ans (19-93 ans). Sur les 860 décès, 647 étaient rattachés à une défaillance cardiaque (n = 262) ou une mort subite (n = 385). Indépendamment de la FEVG et du groupe de traitement, les auteurs ont montré que l’âge est un facteur aggravant de mortalité par défaillance cardiaque (p = 0,0002, odds ratio de 1,30 par décennie). Pour chaque décennie, le risque de décéder d’IC progressive par rapport au risque de mort subite augmente d’un facteur 1,30, le rapport (mort subite/(mort subite + défaillance cardiaque progressive) passant de 70 % à la troisième décennie, à 51 % à la 8e décennie. L’âge avancé est donc associé à un risque moindre de mort subite dans l’IC sévère et doit donc faire discuter les indications de DAI chez les patients les plus âgés.   Quand « passer la main » au traitement électrique ?   Quel délai observer entre la prise en charge initiale et l’implantation d’un stimulateur biventriculaire (CRT) et/ou DAI ? Chez les patients admis en hospitalisation pour une IC de découverte récente se pose souvent la question du délai envisagé avant de considérer l’échec du traitement médical optimal et de décider l’implantation d’un défibrillateur ou d’un stimulateur biventriculaire. Les essais incluant les patients avec un diagnostic récent d’IC n’ont pas montré de bénéfice significatif, peut-être en raison d’une réduction du risque grâce au traitement médical. Zecchin et al. (Trieste, Italie, abstract 1882) ont étudié les modifications d’indications de DAI ou d’une CRT observées au cours du suivi médical (6, 12 et 24 mois) chez les patients éligibles pour ces appareillages au moment de leur admission selon les critères de SCD-Heft ((LVEF ≤ 0,35, NYHA classe II-III) pour le DAI, et de CARE-HF/COMPANION pour la resynchronisation avec ou sans DAI (LVEF ≤ 0,35, NYHA classe III-IV, BBG). Cette étude était basée sur un registre constitué de 1978 à 1992 qui incluait 405 patients (âge 43 ± 14 ans, FEVG 0,30 ± 0,09, NYHA classe II ± 0,8). Parmi eux, 319 patients ont survécu et ont été suivis 2 ans, 82 % étaient traités par un bêtabloquant, et 86 % par un IEC. La mortalité totale (et subite) était de 7 % (2 %) à 6 mois, 9 % (3 %) à 12 mois et 13 % (3 %) à 24 mois. La proportion de patients répondant aux critères de SCD-Heft est passée de 53 % au moment du diagnostic, à 23 % à 6 mois, 22 % à 12 mois an et 21 % à 24 mois. La proportion de patients répondant aux critères de CARE-HF/COMPANION est passée de 11 % au moment du diagnostic, à 4 % à 6 mois, 3 % à 12 mois et 4 % à 24 mois. Les auteurs concluent que la proportion de patients répondant aux critères d’implantation de DAI et de CRT diminue significativement passé le 6e mois de traitement médical optimal, avec des taux de mortalité totale et subite modérés au cours de cette période. Les indications d’implantation devraient donc prendre en compte un délai d’observation probablement de l’ordre de 6 mois sous traitement médical (au minimum trois mois, délai le plus souvent nécessaire pour obtenir l’optimisation du traitement médical et objectiver les premiers stigmates de l’amélioration clinique et/ou du remodelage inverse) en l’absence de facteurs de gravité.   Existe-t-il un test non invasif pour prédire le risque de mort subite ? Les indications de prévention primaire de la mort subite par l’implantation d’un DAI reposent essentiellement sur l’altération de la FEVG ; cette approche, nous l’avons vu, est d’une rentabilité clinique modérée et relativement coûteuse. L’étude de l’alternance électrique est une approche non invasive qui pourrait dépister les patients à haut risque de mort subite. L’association d’une alternance électrique et du risque de mort subite est connue de longue date mais ce n’est que depuis quelques années, grâce aux progrès de l’informatique et de logiciels spécifiques d’analyse et de traitement du signal, qu’ont pu être développés des outils permettant d’étudier les apports pronostiques de l’alternance électrique. Cette recherche est réalisée à l’occasion d’une épreuve d’effort sur tapis roulant et consiste à analyser les micromodifications de l’onde T d’un complexe à l’autre grâce à un logiciel spécifique [technique dénommée Microvolt T wave Alternans (MTWA)]. Les résultats de l’étude ABCD ont été détaillés par J. Mansourati. Dans cette étude, la FEVG moyenne était de 28 % ; les patients étaient traités par bêtabloquant dans 86 % des cas, par IEC dans 89 % des cas, par statine dans 81 % des cas ; 77 % ont eu un DAI. Rappelons les résultats : les événements rythmiques étaient plus fréquents si les deux tests étaient positifs (12,6 %), rares si les deux tests s’avéraient négatifs (2,3 %) et intermédiaire si un seul des tests était positif (5 % si MTWA+, 7,5 % si EEP+), ce qui suggère une valeur prédictive additive des deux explorations. Les auteurs observent que l’EEP n’est pas prédictive avant 9 mois mais le demeure pendant au moins les 2 ans de suivi alors que la MTWA est prédictive dès 6 mois mais ne l’est plus au-delà de 12 à 15 mois. Le risque rythmique reste donc évolutif au cours du suivi des patients insuffisants cardiaques ; une évaluation annuelle est par conséquent nécessaire. Les auteurs concluent que, dans le contexte d’une stratégie de prévention primaire de la mort subite, le recours à la MTWA pouvait améliorer l’efficacité thérapeutique du DAI avec un risque minimal pour les patients. Par rapport à une décision basée sur la valeur de la FEVG seule, qui a une inefficacité thérapeutique de l’ordre de 92 % (patients traités par DAI sans événement) pour un risque de mort subite rythmique de 0 %, une MTWA anormale seule, réduit l’inefficacité à 65 % avec un risque d’événement de 1,2 %. Les deux tests n’apparaissent cependant pas suffisamment prédictifs à eux seuls : ils étudient d’ailleurs deux phénomènes distincts (activation/ repolarisation) mais cette approche permettrait donc une meilleure sélection des patients. On pourrait proposer la stratégie suivante : étude de la MTWA en premier lieu, puis EEP si MTWA normale. Si les deux tests sont négatifs on pourrait décider de ne pas implanter un DAI, avec la nécessité de répéter l’étude de MTWA tous les 1 à 2 ans.   Bêtabloquants et IC   L’utilisation des bêtabloquants diminue le risque de FA et flutter dans l’IC Autant l’efficacité des bêtabloquants (BB) a été démontrée pour réduire le risque d’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) dans l’infarctus du myocarde, la chirurgie cardiovasculaire et après cardioversion, autant les données restaient limitées pour la prévention de la survenue d’ACFA/flutter auriculaire dans (FLA) l’insuffisance cardiaque. L’étude conduite par Dickinson et al. (abstract 1872) s’est intéressée au bénéfice du traitement bêtabloquant sur le risque de survenue d’une ACFA ou d’un FLA chez les patients inclus dans l’étude SCD-Heft grâce à une analyse multivariée de Cox. Les patients avec une ACFA enregistrée sur l’ECG d’inclusion étaient exclus de l’analyse. L’étude a aussi comparé l’efficacité du carvédilol à celle des autres bêtabloquants, et les effets des bêtabloquants en cas de cardiopathie ischémique vs les autres étiologies (figure 1). Figure 1. Risque de FA/flutter dans l’IC. Odds ratio. Au total, 1 753 patients étaient traités par bêtabloquant (BB+, 57 % carvédilol, 31 % métoprolol, 12 % autres) et 372 non (BB-). Au cours d’un suivi moyen de 45,5 mois l’étude a montré que les taux d’ACFA/ FLA étaient de 15 % chez les patients BB+ et de 27 % chez les patients BB-. En analyse multivariée, BB+ vs BB- était indépendamment associé au risque de survenue d’ACFA/FLA (HR [IC95%] = 0,43 [0,33, 0,56], p = 0,001). Il n’existait pas de différence entre les effets des différents BB ni d’interaction entre l’utilisation des BB et l’étiologie de la cardiopathie.   Que deviennent les patients améliorés par le traitement bêtabloquant ? De Groote et al. (Lille, France, abstract 1883) se sont intéressés au devenir de 147 patients dont la FEVG s’est améliorée (FEVG ≤ 45 % pré- et > 45 % 3 mois après optimisation) à la faveur du traitement bêtabloquant. Tous les patients étaient stables avec des doses maximales tolérées d’IEC/ARAII avant l’instauration des BB-. Ils étaient âgés de 52 ± 13 ans (43 femmes, 47 cardiopathies ischémiques, 24 % NYHA classe I, 69 % classe II), 134 étaient traités par un BB bêta-1 sélectif (96 bisoprolol, 8,6 ± 3 mg/j), et 40 recevaient du carvédilol (54 ± 26 mg/j). Après traitement bêtabloquant, la FEVG est passée de 31,4 ± 8,8 % à 52 ± 6,8 % (p < 0,0001). Après un suivi de 2 ans, la FEVG était de 49,3 ± 9,3 % ; 36 patients (21 %) avaient une FEVG ≤ 45 % (FEVG : 36 ± 5,2 %) alors que les autres patients avaient une FEVG > 45 % (53 ± 6,6 %). Les auteurs n’ont pas retrouvé, dans cette étude de registre, de facteur prédictif clinique ou échocardiographique d’altération secondaire de la FEVG. Après un suivi de 3,6 ans après « normalisation » de la FEVG, les auteurs ont observé 8 décès cardiovasculaires, dont 6 dans le sous-groupe avec une FEVG ≤ 45 % (16 vs 1 %, p < 0,0001). Pascal De Groote conclut que, chez 21 % des patients qui « normalisaient » leur FEVG après BB, on observe une altération secondaire de la FEVG et que ces patients ont un risque accru de mortalité. Ce travail souligne donc la nécessité d’un suivi échocardiographique régulier des patients insuffisants cardiaques, même en cas d’amélioration initiale de la FEVG. Avec une idée similaire, l’équipe de Galvao et al. (New-York, États-Unis, abstract 1896) a étudié les facteurs prédictifs de déclin secondaire de la FEVG. À partir d’un registre hospitalier, les auteurs ont identifié 63 pa-tients ayant une FEVG initiale ≤ 40 % et qui avaient eu un gain ≤ 10 % après B- (carvédilol ou métoprolol succinate). Les patients ont été répartis en deux groupes : le groupe R (re-decline) incluait les patients chez qui l’on observait une diminution de la FEVG ≥ 10 %, et le groupe S (sustained) pour les patients qui gardaient une FEVG améliorée. Pour les groupes R (n = 12) et S (n = 51), les moyennes d’âge étaient respectivement de 53 ± 12 ans, 54 ± 16 ans ; la proportion d’hommes était de 50 et 59 % ; les cardiopathies ischémiques de 25 % et 14 % ; l’utilisation de carvédilol de 33 % et 65 % (p = NS pour tous les groupes). Le délai d’amélioration moyen de la FEVG était de 21,7 ± 2,1 mois pour tous les patients, et le délai moyen de re-déclin de 23,2 ± 4,8 mois. Concernant les caractéristiques cliniques, seuls le diabète (83 vs 42 %, p = 0,02) et une classe NYHA plus élevée (p = 0,008) différaient entre les deux groupes. En analyse multivariée, incluant le diabète, le type de BB et la classe I NYHA, seul le diabète était associé avec un risque accru de re-déclin (p = 0,04). Les auteurs concluent que l’altération secondaire de la FEVG dans cette petite série rétrospective intéresse 19 % des patients (valeur rejoignant celle observée par P. De Groote) et que l’existence d’un diabète et d’une classe NYHA élevée au moment de l’amélioration sont des critères de risque d’altération secondaire de la FEVG. De plus grandes études doivent donc être réalisées pour mieux cerner cette proportion de patients et les facteurs de risque d’altération secondaire de la fonction systolique après amélioration initiale avec le traitement bêtabloquant.   Stimulation cardiaque et IC   L’amplitude de l’onde R en V5, V6 chez un patient stimulé pourrait prédire l’aggravation de l’IC en cas de stimulation permanente VD On observe, chez certains patients, une aggravation de l’IC après stimulation permanente ventriculaire droite. L’étude de Mine et al. (Osaka, Japon, abstract 1878) a recherché les paramètres prédictifs de survenue d’une insuffisance cardiaque chez 90 patients appareillés pour un BAV (48 hommes, 73 ± 11ans), entre 1997 et 2004. Ce travail rétrospectif a repris les données cliniques, échocardiographiques et ECG immédiatement après l’implantation. Au cours du suivi (58 ± 30 mois), 12 patients ont eu une aggravation de leur IC. L’analyse univariée a montré que la FEVG, la durée du QRS, la durée du QT et l’amplitude de l’onde R en V5 ou V6 sont significativement associées au risque d’insuffisance cardiaque mais l’analyse de régression logistique a montré que seules la durée du QRS (p < 0,05) et l’amplitude de l’onde R en V5, V6 (p < 0,01) sont des paramètres indépendants, associés au risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Les patients avec une amplitude l’onde R > 0,25 mV avaient un risque accru (figure 2). Aucun patient ayant une onde S profonde en V5, V6 n’a eu d’insuffisance cardiaque. Figure 2. Corrélation entre l’amplitude de l’onde R et le risque d’aggravation de l’IC. Les auteurs concluent que l’amplitude de l’onde R en V5, V6 chez les patients stimulés dans le VD pourrait être un paramètre prédictif de survenue d’une aggravation d’insuffisance cardiaque, ce qui suggère que le retard de conduction intraventriculaire et d’activation jouerait un rôle dans la désynchronisation ventriculaire et l’aggravation de l’IC.   FA : ablation de la FA ou du nœud AV+ stimulateur BIV ? La prise en charge de l’insuffisance cardiaque congestive avec FA résistante repose soit sur une approche médicamenteuse, soit sur l’ablation du nœud AV avec stimulation ventriculaire droite conventionnelle, soit sur l’ablation du nœud AV et la stimulation biventriculaire, soit enfin sur l’isolation des veines pulmonaires par radiofréquence. L’étude PABA-CHF, présentée par Natale (Cleveland, USA), impliquant l’équipe des Dr Jaïs et Haïssaguerre, a comparé le bénéfice de l’ablation de la FA par isolation des veines pulmonaires (PVI, 41 patients) à l’ablation du nœud AV et stimulation biventriculaire (AVNA-BiV, 40 patients) dans une étude randomisée chez des patients avec FEVG < 40 %, traités par BB, IEC/ARAII, poursuivant le traitement antiarythmique, et pouvant bénéficier d’une deuxième procédure d’ablation de la FA dans le groupe PVI. Les deux groupes étaient comparables pour les caractéristiques cliniques (tableau). Après 6 mois de suivi, les patients du groupe PVI avaient une amélioration significative comparativement à ceux du groupe AVNA-BiV pour les objectifs primaires : score de qualité de vie : 60 vs 80, test de marche de 6 minutes 338 m vs 297 m, amélioration de la FEVG : 35 vs 28 %. Concernant les objectifs secondaires, 89 % des patients du groupe PVI n’avaient pas de récidive de FA, et parmi eux, 74 % n’avaient pas de traitement antiarythmique. Tous les patients du groupe AVNA-BiV restaient en FA. On observait une réduction de taille de l’OG dans le groupe ablation FA. Au total, 42 % des patients traités par AVNA-BiV avaient une aggravation de leur insuffisance cardiaque, aucun dans le groupe PVI, où 94 % amélioraient leur classe NHYA contre 6 % dans le groupe AVNA-BiV. Les résultats de cette étude démontrent donc la supériorité d’une approche curative de la FA par rapport à l’ablation de la voie AV, et laissent penser que cette approche devrait être proposée en premier lieu, par rapport à l’ablation du nœud AV (dans des centres experts). Les nouveaux médicaments dans l’IC aiguë En attendant la confirmation des promesses des vaptans (antagonistes de l’ADH) dans de grands essais cliniques, les premières études sur les antagonistes des récepteurs A1 de l’adénosine confirment leur intérêt potentiel. L’étude présentée par Givertz (Boston, USA, abstract 2164) s’est intéressée aux effets d’un antagoniste des récepteurs A1 de l’adénosine sur la diurèse et la fonction rénale de patients hospitalisés pour décompensation cardiaque aiguë réfractaire au traitement diurétique conventionnel. Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle contre placebo, avec titration. L’enjeu est important car les études montrent que 80 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë ont une dysfonction rénale avec une clairance de la créatinine ≤ 60 ml/min, et présentent dans 25 % des cas une aggravation. Le KW 3902 inhibe la réabsorbtion de Na+ au niveau du tube contourné proximal, augmente la diurèse et bloque la réabsorption tubulaire distale. Les patients inclus dans cette étude (66 ans, 57 % hommes, FEVG 29 %, Na 135 mEq/l, créatininémie 2,3 mg/l, clairance créatinine 35 ml/min) avaient une insuffisance cardiaque datant de plus de 3 mois, et gardaient des œdèmes et des signes d’IC ne répondant pas au fortes doses de diurétiques conventionnels (> 160 mg furosémide + métolazone 5 mg PO ou furosémide en perfusion de 20 mg/h) ; 23 patients ont été randomisés dans le groupe actif, et 22 dans le groupe placebo avec des doses de 10, 30 et 60 mg. Le meilleur effet a été obtenu à la dose de 30 mg avec une augmentation du volume urinaire de 75 % entre 3 et 6 heures, une augmentation de 20 % de la clairance de la créatinine, sans effet significatif sur la PA, la FC et les électrolytes, alors que ce volume urinaire diminuait dans le groupe placebo ainsi que la clairance de la créatinine de 20 %. L’impact direct myocardique de ces nouveaux traitements devra cependant être évalué.