Le test d'effort : une quantification objective

La performance effectuée, le degré du sous-décalage, l’angor, le profil tensionnel et l’étude de la fréquence cardiaque sont les critères le plus souvent pris en compte.   Utilisation du score de Duke Préconisé par les recommandations de l'ACC/AHA, ce score permet d’évaluer la sévérité de l’atteinte coronaire lors d'un test d’effort pratiqué sur tapis roulant. Ce score, très largement répandu, est calculé par l’équation suivante : durée de l’exercice (en minutes, lors du protocole de Bruce) - 5 x décalage du segment ST en mm, - 4 x index angineux (0 en l’absence d’angor, 1 en cas d’angor typique, 2 si l’angor cause l’arrêt du test). Le calcul de ce score permet une classification du risque : • faible si supérieur ou égal à 5 avec un taux de survie à 5 ans de 97 %, • intermédiaire si < 5 et > - 10, • élevé si inférieur ou égal à - 11 avec un taux de survie à 5 ans de 72 %. Ce risque, évalué par le score de Duke, apporte une information pronostique indépendante des données de la coronarographie et de la fraction d’éjection. - La pratique de protocoles de tests d'effort différents du Bruce nécessite une équivalence entre les METS effectués et la durée de l’exercice, à partir d’abaques plus ou moins approximatives. Schairer (Henry Ford Heart and Vascular Institute, Detroit) conseille l’utilisation d'un score de Duke modifié : (METS effectués - 5 x décalage du ST - 4 index angineux) x 1,1 Cette équation permet une correspondance parfaite en cas de risque faible ou intermédiaire ; ce score modifié est plus simple, la notion de METS effectués pendant l’exercice est plus pratique et plus rigoureuse que la durée de l'effort maximal. - Lakkireddy (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland) a étudié la validité du score de Duke chez 100 diabétiques, comparés à 202 non -diabétiques avec un suivi moyen de 6,6 années. Le calcul de ce score permet de préciser le pronostic dans les deux groupes et la classification en 3 niveaux de risque reste valide (bien que, dans le groupe diabète, la survenue d'événements coronaires majeurs et le recours à la coronarographie soient plus élevés). Le score de Duke permet de prédire l’absence d’événement fatal, d’infarctus, d’insuffisance cardiaque, de revascularisation aussi bien chez le diabétique (89, 54 et 13 % dans les 3 groupes ) qu'en l’absence de diabète (91, 57 et 17 % respectivement ) (p < 0,0001). L'ischémie myocardique d'effort est atténuée par le protocole rampe sur vélo Ce protocole utilise un effort plus progressif que le protocole de Bruce sur tapis roulant. Dix-huit patients coronariens documentés, avec sténose coronaire d'au moins 70 % et test d’effort positif sur tapis roulant ont été évalués par un protocole rampe ; ce test n’a pas montré d’ischémie chez 6 patients sur 18. À niveau d’effort équivalent, évalué par la V02 et le double produit, le seuil ischémique est plus élevé et le sous-décalage de ST moindre, ce qui suggère un effet warm-up, ou échauffement. Ces données justifient l’utilisation de tels protocoles pour la prescription de l’exercice chez le coronarien (M. Noël, hôpital Laval, Ste-Foy, Canada). L'étude de la fréquence cardiaque à l'effort a un intérêt pronostique   Une insuffisance chronotrope (impossibilité d'atteindre 85 % de la FMT en l'absence d'un traitement bradycardisant) et un index chronotrope < 80 % ont une signification pronostique très péjorative. Index chronotrope = réserve cardiaque/FMT – FC au repos Réserve cardiaque = FC à l'effort maximal – FC au repos La fréquence cardiaque en récupération doit diminuer d'au moins 12 battements à la 1re minute ; une FC anormalement élevée à R1 est de mauvais pronostic. Ces anomalies peuvent être liées à une ischémie myocardique sévère ou à une dysfonction ventriculaire gauche ; elles reflètent une perturbation majeure du système nerveux autonome. - Brubaker (Winston-Salem) a mis en évidence une insuffisance chronotrope, dans environ 1 cas sur 5, chez 60 insuffisants cardiaques âgés > 65 ans, que la dysfonction soit systolique ou diastolique, associée à un pic de VO2 significativement abaissé. Cela contribue à expliquer l'intolérance à l'effort particulièrement sévère chez le sujet âgé insuffisant cardiaque. - Dimopoulos (Athènes) a étudié 92 patients insuffisants cardiaques ; une insuffisance chronotrope et une fréquence de récupération anormale ont été prédictives d’une mortalité accrue, mais lors de l’analyse multivariée seule la fréquence de récupération est un facteur pronostic indépendant. Une FC anormale en récupération chez ces insuffisants cardiaques est un facteur de mauvais pronostic, en corrélation avec une capacité fonctionnelle réduite (pic de VO2, seuil anaérobie, fraction d’éjection abaissés).   La 36e conférence de Bethesda Elle précise les recommandations concernant les sportifs de compétition atteints de cardiopathie congénitale ou acquise, ischémique, valvulaire, hypertensive ou idiopathique. Ces recommendations sont disponibles sur le site internet de l’ACC (www.acc.org). Ce texte exhaustif indique pour chaque pathologie, selon son degré de gravité, les contre-indications relatives ou absolues, le niveau d’effort et le type d’activité sportive compatible. Ces recommandations ont pour but de guider le cardiologue selon la situation clinique envisagée ; elles constituent également une référence, voire une norme médico-légale en cas de contentieux, cas de figure fréquemment rencontré au pays des « procéduriers » - La classification de MITCHELL précise les différentes activités sportives, selon : • le type d'activité : • exercices dynamiques : forte mise en jeu de l'étirement musculaire, du mouvement articulaire, alors que la tension musculaire est faible ; • exercices statiques : impliquant une forte tension musculaire sans déplacement important des muscles ou des articulations ; • l'intensité : faible, modérée ou forte ; • le risque de collision est précisé ; • la survenue de syncope lors de certains sports peut être particulièrement dangereuse (natation par exemple). Ainsi, le type de sport compatible avec chacune des pathologies est précisé.   Comment prescrire une activité physique à son patient ? Tout adulte devrait effectuer une activité physique, si possible quotidienne d’intensité modérée pendant 30 à 60 min. Idéalement, 2 000 Kcal devraient être dépensées par semaine pour un adulte de 70 kg. Cette activité réduit de façon significative le risque cardio-vasculaire d'environ 25 %. G. Balady a précisé les notions qui doivent guider la prescription d'une activité physique : - L'inactivité physique, très fréquente, est un facteur de risque à part entière et majore la morbi-mortalité cardio-vasculaire. - L'activité physique régulière réduit ce risque, qu'une cardiopathie soit présente ou non. À chaque METS supplémentaire gagné, en termes de capacité d'effort maximal, correspond une réduction de la mortalité d'environ 12 %. - La survenue d'un accident est exceptionnelle au cours d'une activité physique contrôlée et correctement prescrite, mais survient plus fréquemment en présence d'une cardiopathie : - Six décès sur 100 000 hommes d'âge moyen par an ; - Le risque d'infarctus est de 1 sur 1 million/heure chez un homme de 50 ans non fumeur non diabétique ; - Une évaluation du risque encouru est nécessaire avant d'autoriser une activité physique, ce qui permet d'identifier les patients à risque élevé.   Une activité physique personnalisée La prescription d’une activité physique doit être personnalisée et adaptée à chaque patient. En prescrivant une activité physique, il faut préciser l’intensité, la fréquence et la durée de l’exercice, ce qui définit une certaine dose ou montant total d'énergie dépensée appréciée en kcal par semaine ou METS heure par semaine. La réduction du risque de morbidité et mortalité cardio-vasculaire est proportionnelle à la quantité totale de travail effectué. Idéalement, 2 000 kcal/semaine doivent être dépensées. Il est préférable de débuter par une intensité faible ou modérée, que l'on augmente progressivement, pour ne pas décourager le patient. La marche « rapide » représente l'effort le plus souvent conseillé.   Que prescrire en pratique ? Fréquence et durée : 30 à 60 min d'exercice par jour, si possible chaque jour. Intensité : - absolue exprimée en METS, relative exprimée en pourcentage de la FMT ou de la VO2 max ; - une activité physique modérée correspond à 40-60 % de la VO2 max ; - au-delà de 60 % de la VO2 max, l’activité est plus intense. Chez le sujet apparemment sain, avec ou sans facteur de risque : une activité modérée ou plus intense (environ 50 % à 80 % de la VO2 max ou de la réserve cardiaque) peut être conseillée. En cas de cardiopathie connue : un test d'effort préalable est nécessaire : la fréquence cible correspond à FC de repos + 50 à 70 % de la réserve cardiaque (FC max- FC repos), ce qui correspond à un exercice modéré. En présence d'une ischémie, la FC cible doit être inférieure d'au moins 10 battements/min par rapport au seuil ischémique.