L'efficacité anti-ischémique et antiangineuse de l'ivabradine

Associer le bêtabloquant à l'ivabradine Les bêtabloquants sont considérés comme la classe médicamenteuse de référence pour diminuer la FC et sont recommandés dans le traitement du post-IDM et de l'insuffisance cardiaque. Cependant, la posologie cible des bêtabloquants n'est très souvent pas atteinte en raison d'une intolérance ou d’effets indésirables. Dans une telle situation, une approche logique est d'associer de l’ivabradine au bêtabloquant. L'ivabradine est le premier représentant d'une nouvelle classe pharmacologique qui réduit la FC de façon très sélective et spécifique en inhibant le courant If des cellules sino-atriales, conduisant à la prolongation de la phase de dépolarisation diastolique lente du potentiel d'action du noeud sinusal avec, à terme, une réduction de la fréquence de décharge du nœud sinusal.   Ivabradine/bisoprolol versus bisoprolol L'objectif de l'étude, présentée à l’ACC 2010 sous forme de poster, a été de comparer l'efficacité anti-ischémique et anti-angineuse d'une association ivabradine/bisoprolol vs bisoprolol seul à posologie croissante, chez des patients atteints d'un angor stable et d'une dysfonction systolique modérée du VG. Cette étude pilote (n = 29) a inclus des patients avec un angor chronique stable, en classe I-II (classification canadienne CCS), en rythme sinusal avec une FC > 60 bpm, avec un antécédent d'IDM (depuis plus de 3 mois) et une dysfonction systolique modérée (FEVG < 45 %), traités avec bisoprolol 5 mg. En plus du bisoprolol 5 mg, les patients du groupe 1 (n = 17) ont également reçu de l'ivabradine (5 mg x 2/j jusqu'à 7,5 mg x 2/j), tandis que ceux du groupe 2 (n = 12) ont reçu jusqu'à 10 mg de bisoprolol. La majorité des patients (89,7 %) étaient des hommes (59 ± 5,4 ans). La FC basale moyenne était comparable dans les 2 groupes (76,6 et 75,9 bpm). Après 2 mois, la FC de repos était réduite de façon similaire dans les deux groupes (-17,3 et -15,4 bpm). Par contre, l'efficacité anti-angineuse a été plus marquée dans le groupe 1 « ivabradine/bisoprolol », en termes de retour à la classe CCS d'angor 1 (+ 15 % vs + 9 %, p = 0,037). De plus, lors du test de marche de 6 minutes, l'augmentation de la distance parcourue était plus élevée dans le groupe 1 (+ 58 vs +14 m). Enfin, la tolérance à l'effort a été améliorée dans le groupe 1 (+ 1,1 vs + 0,5 METS). En conclusion, chez des patients avec un angor stable et une dysfonction systolique modérée du ventricule gauche, l'ajout de l'ivabradine au bisoprolol, sans majorer la posologie de ce bêtabloquant, en augmente l'efficacité anti-angineuse anti-ischémique.   En pratique Cette étude pilote confirme l'efficacité de l'ivabradine en termes de réduction de fréquence cardiaque. Cependant, la relative « nouveauté » réside dans son efficacité supérieure au bêtabloquant seul sur un critère clinique et 2 critères intermédiaires, test de marche et capacité d'effort, pour une réduction de FC similaire. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer cet effet bénéfique de l’ivabradine allant au-delà de la baisse de FC : absence de réduction des débits sanguins locaux musculaires à l’effort, absence de vasoconstriction coronaire, absence d'effets inotropes négatifs, préservation de la relaxation du ventricule gauche. Cependant, la probabilité de l'existence de cet effet favorable de l'ivabradine après avoir obtenu ce résultat statistiquement significatif, dépend de la puissance statistique de l'essai, laquelle est relativement faible du fait du très petit nombre de patients inclus, mais aussi, de la probabilité a priori. Or, celle-ci est assez élevée si l'on tient compte des résultats constatés dans une étude antérieure où il a déjà été montré une augmentation de la capacité d'effort, en relation avec 1 battement de réduction de FC, plus élevée sous ivabradine (10,1 vs 5,6 sec/battement après 4 mois de traitement). D'après Ekaterina N. Amosova, E. Andrejev, I. Zadereij, National Medical University, Kiev, Ukraine