Les bénéfices de la réduction tensionnelle et au-delà avec les associations thérapeutiques

Nouvelles données sur les associations thérapeutiques dans l’HTA : réévaluation 2009 des recommandations ESH/ESC D’après S. Laurent (France) La plupart des hypertendus nécessitent au moins deux classes thérapeutiques associées pour le contrôle de leur PA. Les associations à doses fixes augmentent rapidement l’efficacité du traitement, le simplifient et améliorent l’observance. L’utilisation des associations doit être augmentée et permettra d’augmenter le pourcentage de patients contrôlés. L’association d’un ARA2 avec un CCB (bloqueur des canaux calciques) ou un diurétique permet une réduction efficace de la PA et de bons taux de contrôle. L’association ARA2/CCB a une bonne tolérabilité et est adaptée aux patients ayant des problèmes métaboliques, en particulier le diabète. Certains patients nécessiteront des associations triples, l’association d’un ARA2 avec un CCB et un thiazidique est rationnelle, de part ses mécanismes d’action complémentaires procurant un effet antihypertenseur synergique.   Que penser de l’efficacité : résultats du suivi SHARE (Supporting Hypertension Awareness and Research Europe – Wide Survey) D’après J. Redon (Espagne) Malgré l’unanimité des sociétés savantes sur les objectifs tensionnels (< 140/90 et < 130/80 mmHg pour les diabétiques), le taux de patients aux objectifs reste très faible, même dans les systèmes de soins évolués. C’est pourquoi Josep Redon a publié fin 2008 un « Livre Blanc » sur les défis que l’HTA pose aux praticiens et les possibilités d’y faire face. Les conclusions principales sont les suivantes : • il existe un abîme entre les recommandations et la réalité clinique ; • dans la population générale, la PA doit être en dessous de 140/90 mmHg ; dès lors, la situation peut être simplifiée comme suit : - tout patient n’atteignant pas l’objectif tensionnel doit être considéré comme un « patient difficile » ; - tout « patient difficile » doit faire l’objet d’un traitement approprié pour atteindre les objectifs si l’on veut réduire le problème tensionnel à l’échelle de la population. SHARE a objectivé les difficultés des praticiens. Alors que 50 à 60 % des patients sont notés « non arrivés aux objectifs », la moitié à deux tiers d’entre eux seulement sont décrits comme « patients difficiles ». Jusqu’à 60 % des médecins pensent qu’ils pourront les amener aux objectifs tout en restant peu réactifs : 50 % ne font rien jusqu’à 168 mmHg. La plupart des praticiens attribuent aux patients l’inefficacité du traitement.   En pratique La majorité des praticiens pensaient que les recommandations ESH/ESC étaient « assez justes » ou « pas assez sévères » mais les jugeaient difficiles à atteindre. Les praticiens sous-estiment le taux de « patients difficiles » à contrôler, qui sont à plus haut risque d’événements CV et pèsent plus lourd en coûts de santé que les hypertendus contrôlés. Certains praticiens attendent longtemps avant de modifier le traitement de leurs « patients difficiles ». Une plus grande proportion de médecins a laissé la PAS dépasser les objectifs. Cela est préoccupant car la PAS est le prédicteur le plus précis du risque CV. Nous devons maintenant agir pour réduire l’attitude passive des praticiens face à l’HTA et mettre en place des mesures pour améliorer le pourcentage de patients contrôlés.   Contrôle doux et progressif de l’HTA pour la réduction des accidents CV D’après M. Volpe (Italie) Après la prise matinale, c’est l’effet résiduel au petit matin, période de poussée tensionnelle, qui fait la différence. La MAPA est essentielle pour diagnostiquer les excès tensionnels nocturnes, l’absence de « dip », facteurs de pronostic aggravé. Car les accidents CV et les AVC prédominent dans cette tranche horaire. Dans l’étude ESPORT, les données MAPA montrent une couverture parfaite à 24 heures de l’olmésartan (10 à 40 mg), très supérieure à celle du ramipril (2,5 à 10 mg). Grâce à la triple association olmésartan/amlodipine/HCTZ, les patients les plus difficiles ont pu être amenés aux objectifs ; ainsi, l’essai CRUSH, présenté à l’ASH 2010, a permis d’atteindre les objectifs chez plus de 90 % des hypertendus avec la triple association aux doses maximales malgré un surpoids.   En pratique Le contrôle tensionnel reste l’objectif clé dans la prévention CV, important à confirmer avec la MAPA. Chez les hypertendus âgés, l’olmésartan réduit la PA sur les 24 heures de manière efficace et sûre. L’association à doses fixes olmésartan/amlodipine contrôle efficacement la PA sur le nycthémère, en particulier la poussée tensionnelle du petit matin. L’augmentation de posologie de l’association olmésartan/amlodipine permet d’augmenter l’efficacité du contrôle tensionnel à la MAPA lorsque la posologie initiale ne suffit pas. L’ajout d’HCTZ permet une efficacité encore meilleure lorsque l’HTA est plus sévère ou non contrôlée par l’association olmésartan/amlodipine.   Des besoins spécifiques pour des populations particulières D’après S. ERDINE (Turquie) D’après les études OLAS et APEX, il existe un effet favorable de l’association olmésartan/amlodipine dans le syndrome métabolique et le diabète de type 2 (DT2) car il est essentiel de prévenir et/ou de ralentir les lésions des organes cibles de l’HTA et du diabète, d’atténuer les phénomènes inflammatoires au niveau vasculaire et microvasculaire et de diminuer l’émergence du DT2 lorsqu’il n’est pas déclaré. Cette association est aussi préconisée dans les recommandations ESH/ESC dès 2007. Le blocage du récepteur de type I à l’angiotensine II par les ARA2, de même que la stimulation parallèle du récepteur de type II sont bénéfiques chez les patients à travers une série de mécanismes bien documentés. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Menarini Sous la présidence de B. Dahhöf (Suède) et P. Verdecchia (Italie)