Les localisations coronaires des maladies inflammatoires

Le lupus érythémateux   Le prototype de maladie coronaire inflammatoire Les mécanismes de l’agression des parois vasculaires dans le lupus sont nombreux et concernent toutes les phases de la maladie coronaire. Étape précoce : l’agression endothéliale et la colonisation de la paroi par des cellules mononucléées sont favorisées par la présence dans le lupus d’immunocomplexes circulants et par le haut niveau d’activation du complément. Les réactions inflammatoires et immunologiques du lupus stimulent la charge en LDL oxydées des cellules inflammatoires favorisant, ainsi, la constitution de plaques vulnérables riches en lipides. Ces mêmes médiateurs de l’inflammation, par leurs effets cytotoxique et protéolytique vont augmenter la vulnérabilité de ces plaques et favoriser le risque de rupture. Enfin, le risque de thrombose coronaire est particulièrement élevé, notamment s’il existe dans le cadre de ce lupus des anticoagulants circulants.   Clinique Il concerne volontiers la femme jeune, avant la ménopause, terrain où l’incidence habituelle de la maladie coronaire classique est particulièrement faible. Dans le lupus, le risque de survenue d’événement coronaire clinique est, chez la femme jeune non ménopausée, de plusieurs dizaines de fois supérieur à celui d’une population de référence. La mortalité coronaire constitue une part notable de la mortalité totale sur ce terrain. L’existence d’une insuffisance rénale liée au lupus et l’utilisation prolongée de fortes doses de corticoïdes représentent des facteurs athérogènes adjuvants particulièrement lourds. Les conséquences pratiques de ce constat ne sont pas aisées à définir. Tout patient (le plus souvent patiente) porteur d’un lupus doit être considéré comme à très haut risque de maladie coronaire nécessitant, à l’instar d’un diabète sévère, la mise en œuvre d’une stratégie de dépistage coronaire en privilégiant bien sûr, en l’absence de symptômes, une approche non invasive. Le contrôle d’éventuels autres facteurs de risque associés est impératif. La prescription systématique d’aspirine et de statines a été proposée à titre quasi systématique par certains, réservée aux patients ayant une atteinte vasculaire décelable et/ou un niveau de risque particulièrement élevé pour d’autres. La mise en évidence d’une atteinte vasculaire et notamment d’une maladie coronaire débutante pourrait être un argument pour renforcer le traitement anti-inflammatoire et/ou immunomodulateur, tout en sachant que la plupart des molécules utilisables à cet effet, dans le lupus, ne sont pas dénuées d’effets indésirables cardiaques significatifs…   La maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une maladie inflammatoire d’étiologie encore mystérieuse, dont la prévalence est géographiquement hétérogène (plus forte en Asie) concernant principalement les jeunes enfants avant l’âge de 5 ans. L’atteinte coronaire se caractérise par la formation de lésions anévrismales, parfois de grande taille, susceptibles de complications thrombotiques et par ce mécanisme, d’infarctus ou de mort subite. Le début clinique d’une maladie coronaire, généralement sous forme d’un syndrome coronaire aigu, peut survenir plusieurs années, voire une ou deux décennies après la phase aiguë inflammatoire de la maladie et concerner ainsi l’adulte jeune.   La maladie de Takayashu La maladie de Takayashu est une artérite inflammatoire concernant principalement l’aorte thoracique et ses principales branches de division. L’étiologie précise (s’il y en a une !) de cette maladie à prédominance féminine, n’est pas encore connue, les théories infectieuses n’ayant jamais été réellement établies. L’atteinte coronaire y est relativement rare (10 % des cas approximativement) comportant le plus souvent une atteinte ostiale de la coronaire droite ou du tronc commun de la coronaire gauche représentant, de facto, la « prolongation » de l’atteinte inflammatoire de la racine de l’aorte. Quelques cas d’atteinte coronaire plus distale ont néanmoins été décrits.   Autres connectivites Les données disponibles sur la périartérite noueuse et la maladie de Horton sont parcellaires et peu démonstratives.   La maladie de Horton La prévalence de la maladie coronaire est élevée dans le Horton, mais dans cette pathologie inflammatoire concernant principalement des sujets âgés, il est difficile de déterminer ce qui revient à l’atteinte inflammatoire de cette artérite à cellules géantes de ce que l’on doit attribuer à l’athérome banal.   PAN En ce qui concerne la périartérite noueuse, les atteintes myocardiques sont relativement fréquentes et leur mécanisme — ischémique, secondaire à une atteinte coronaire inflammatoire ou par inflammation myocardique directe —, n’est pas toujours évident. L’atteinte myocardique est fréquente dans la sclérodermie mais, là aussi, son mécanisme reste controversé. Il n’y a clairement pas d’augmentation du risque de sténose significative des gros troncs coronaires épicardiques.   Sclérodermie L’atteinte myocardique peut être la conséquence soit d’un mécanisme inflammatoire direct soit d’un mécanisme vasospastique concernant les artérioles coronaires de moyen ou petit calibre. Certaines études semblent montrer une efficacité des inhibiteurs des canaux calciques.