Optimisation dans la prise en charge des patients dans les SCA et angioplastie

Le prasugrel : quel bénéfice clinique dans la prise en charge des SCA avec angioplastie ? D’après J.-L. Bonnet (Marseille) Le prasugrel est une nouvelle thiénopyridine, inhibiteur du récepteur P2Y12, mais à la différence du clopidogrel, ses effets sur l’inhibition plaquettaire sont plus puissants, plus rapides et plus réguliers. Ces propriétés avantageuses du prasugrel, même si c’est aussi une pro-drogue, sont expliquées par deux raisons principales : la quasi-totalité de la pro-drogue est transformée en métabolites actifs et cette transformation ne nécessite qu'une seule étape hépatique. Les études cliniques avec le prasugrel, effectuées chez des patients traités par angioplastie coronaire, sont JUMBO-TIMI 26 pour les angioplasties urgentes ou réglées, PRINCIPLE-TIMI 44, pour les angioplasties réglées, et enfin, TRITON-TIMI 38, pour les angioplasties en urgence. L'étude JUMBO-TIMI 26 avait montré une tendance en faveur d'une réduction des événements adverses sous prasugrel, sans augmentation du risque hémorragique. L'étude PRINCIPLE-TIMI 44 a confirmé l'inhibition plus rapide, plus puissante et plus régulière de l'agrégation plaquettaire obtenue avec le prasugrel. Enfin, l'étude TRITON-TIMI 38 a démontré la supériorité du prasugrel par rapport au clopidogrel chez des patients atteints d'un SCA traité par angioplastie coronaire, avec la réduction des événements ischémiques sans majoration du risque hémorragique, c'est-à-dire les saignements hors pontage (TIMI Major). Plus précisément, le prasugrel (60 mg + 10 mg/jour) a été comparé au clopidogrel (300 mg + 75 mg/jour) avec un suivi d'au moins 12 mois. Le résultat sur la population totale pour le critère primaire était significativement en faveur du prasugrel (HR 0,81 IC95% 0,73-0,90 ; p < 0,001). Les résultats étaient également favorables avec le prasugrel lors des analyses intermédiaires, à J30 et à J90. Les thromboses de stent précoces et tardives étaient également significativement réduites. Le bénéfice clinique net était une réduction de 23 % des IDM, mais avec une augmentation de 6 % des hémorragies majeures. Le sous-groupe des patients diabétiques a très largement bénéficié du traitement par prasugrel (HR 0,70 ; p < 0,001).   En pratique L’indication du prasugrel est logique chez les patients atteints d'un SCA-STEMI, en l'absence de contre-indications, lorsqu'une angioplastie primaire est envisagée. La CI absolue du prasugrel est l'antécédent d'AVC, et les deux CI relatives sont un âge avancé (> 75 ans) et un faible poids (< 60 kg). Par contre, sa prescription dans le SCA-NSTEMI soulève plusieurs questions : peut-on revenir sur le pré-traitement par clopidogrel ? Peut-on pré-traiter par le prasugrel en place du clopidogrel ? Rappelons que dans le SCA-NSTEMI, une coronarographie doit être effectuée en urgence (grade I-C) en cas d'angor persistant ou récidivant résistant au traitement anti-angineux, en cas d'insuffisance cardiaque ou d'instabilité hémodynamique ou enfin, en cas de TV. L'étude ACCOAST, spécifiquement chez des patients atteints d'un SCA-NSTEMI, avec troponine + (n > 4000), chez qui est envisagée une angioplastie coronaire dans un délai > 2 h et < 24 h, est en cours.   Maîtriser le risque hémorragique D’après B. Faurie (Grenoble) Les hémorragies majeures, lors de la prise en charge d'un SCA, multiplient d’un facteur de 3 à 5 le risque de décès hospitalier, mais aussi à long terme. Ainsi, dans l'étude ACUITY, l'impact d'une récidive d'IDM et d'un saignement majeur (non lié à un pontage) survenue dans les 30 jours ont été comparés sur le risque de décès à un an : la survenue d'une hémorragie majeure (sans récidive d'infarctus) a été associée à un plus mauvais pronostic qu’une récidive d'infarctus (sans hémorragie majeure) : 12,5 % versus 8,6 %. L'abord radial par la réduction du risque hémorragique diminue-t-il la mortalité ? L'étude MORTAL a montré que l’abord radial diminue la nécessité de transfusions et la mortalité à 30 j et à un an (OR 0,83 IC 0,71-0,98, p < 0,001). Un résultat similaire sur les saignements majeurs a été observé dans l'étude OASIS-5 avec le fondaparinux, confirmé par une métaanalyse récente. Enfin, dans l'étude TRITON-TIMI 38, le bénéfice du prasugrel (vs clopidogrel) a été indépendant de l'utilisation d'un antiGP2b3a (54 % d'utilisation soit 7 414 patients) et il n'a pas été montré d'augmentation du risque de saignements. Les éléments prédictifs de saignements majeurs chez des patients atteints d'un SCA sont nombreux : l'âge avancé, le sexe féminin et l'insuffisance rénale chronique étaient mentionnés dans plusieurs modèles de risque.   En pratique L'abord radial est la voie à privilégier dans le contexte du SCA pour diminuer de façon drastique (60 à 70 %) les complications hémorragiques et améliorer ainsi le pronostic, même à plus long terme.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly Sous la présidence de G. Montalescot (Paris), P. Goldstein (Lille) et A. Cohen (Paris)