Optimisation du traitement médical de l'insuffisance cardiaque par le NT-proBNP, comment faire ?

Faut-il utiliser les peptides pour optimiser la thérapeutique dès la découverte de l’insuffisance cardiaque systolique ? Les trois études « négatives » concernant l’optimisation de la thérapeutique par les PN partagent comme particularité de comparer la prise en charge de patients au sortir d’une décompensation. Or, dans tous les cas, il est probable, sinon souhaitable, que les cliniciens aient appliqué les mêmes guidelines de prise en charge ce qui n’est pas le cas de TIMECHF, STARS ainsi que de celle de Trougthon, qui ont inclus des patients déjà traités initialement de manière optimale. L’étude PRIMA ne remet donc pas en cause les données concernant l’optimisation du traitement par les peptides natriurétiques mais elle lève une inconnue concernant l’utilité de considérer le seuil de peptides au décours de l’hospitalisation comme étant le « point bas » à cibler dans le suivi. À ce titre, PRIMA confirme que le dosage des PN avant une équilibration thérapeutique aussi optimale que possible est peu utile. Par contre, les études TIME CHF, Trougthon et STARS ont démontré son intérêt une fois le patient sous IEC, bêtabloquants et/ou diurétiques. Faut-il utiliser une cible différente pour chaque patient ? C’est à cette question de l’individualité du taux de NT-proBNP qu’essayait de répondre l’étude PRIMA comparativement aux autres études comme STARS et TIME CHF (dont le bras < 75 ans est très en faveur d’un suivi par les peptides) qui fixaient un seuil identique chez tous les patients. Les critères d’inclusion étaient une insuffisance cardiaque « clinique » associée à un taux initial de NT-proBNP > 1 700 pg/ml. Seuls les patients parvenus au cours de l’hospitalisation à une baisse de 10 % du NT-proBNP pouvaient être inclus. Ils étaient ensuite randomisés entre un bras suivi par le NT-proBNP et un bras suivi classique. Le suivi était ensuite protocolisé à 2 semaines, 3 mois puis tous les 3 mois. L’objectif à atteindre en NT-proBNP était soit le taux de sortie, soit le taux à 15 jours de celle-ci. Le critère de jugement principal était le nombre de jours passés sans hospitalisation ou décès. Les taux d’admission comme de sortie dans le bras NT-ProBNP ont été très élevés (ce qui est lié au critère d’inclusion principal) de même que la cible dans le groupe NT-proBNP (2 492 pg/ml). Le suivi moyen a été de 702 jours et 82 % des malades ont atteint l’objectif à un an (c’est-à-dire finalement ne pas dépasser le taux de sortie de décompensation). Le nombre d’ajustements thérapeutiques a été plus élevé dans le groupe NT-proBNP mais de façon bien moins nette que dans l’étude STARS et surtout à la différence des autres données de la littérature, les deux groupes de PRIMA n’ont diffèré que par le changement des diurétiques. Globalement, le nombre d’ajustements par patient était faible (1,2 vs 0,9 changement par patient et par an de suivi dans le groupe contrôle. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes quant au critère principal de l’étude. Il existe en revanche une tendance à une surmortalité dans le groupe « suivi clinique » (33,3 vs 26,5 % NS). On retrouve cette même tendance sur le critère survie sans ré-hospitalisation. Il faut noter le très fort taux d’évènements dans cette population avec une survie sans hospitalisation limitée à 25 % dans le groupe contrôle. La conclusion de l’étude PRIMA est que, comme cela avait été évoqué, dans les études STRABRITE (BNP) et BATTLESCARED basés sur le même principe, les valeurs de PN à la sortie d’une hospitalisation, même si elles ont une valeur pronostique incontestable, ne sont probablement pas à même de guider la thérapeutique. Étude PRIMA. Survie chez les patients suivis cliniquement ou en fonction des taux de NT-proBNP. Étude PRIMA. Survie chez les patients ayant été plus de 75 % du temps en dessous des objectifs de NT-proBNP. Le temps passé dans la zone cible de NT-proBNP est-il un élément clef ? Dans une analyse pré-specifiée de l’étude PRIMA concernant les patients ayant été plus de 75 % du temps en-deçà de l’objectif de NT-proBNP fixé, ce qui a été le cas de 58 % des patients seulement, on notait une réduction significative du critère primaire (664 vs 721 jours dans le groupe contrôle p < 0,01), ainsi qu’une mortalité triple dans le groupe contrôle vs groupe NT-proBNP (33,3 vs 10,9 % p < 0,001), ce qui est une différence très significative sur la mortalité toutes causes et rejoint ainsi l’étude de Trougthon. À quelle fréquence doser les PN pour optimiser ? C’est une question difficile car il n’existe pas d’études comparatives. Dans Stars et TIME CHF, il semble que, d’une part, il soit intéressant de réaliser une optimisation initiale en revoyant le patient « rapidement » (une fois par mois). Quand il est hors de la zone cible pour pouvoir réajuster rapidement son traitement, puis une fois stabilisé, une fois tous les 3 mois. Un dosage plus éloigné ne permet plus une optimisation, même si son intérêt pronostique reste intact. Actuellement, les données des études TIME CHF, néo-Zélandaise, Battlescared et PRIMA démontrent qu’il est possible d‘optimiser le traitement médical du patient insuffisant cardiaque systolique âgé de moins de 75 ans à condition de prendre un seuil de NT-ProBNP cible fixe relativement bas (400 pg/ml) et d’essayer de maintenir le patient en-deçà de cette cible thérapeutique le plus longtemps possible en surveillant à un rythme trimestriel le dosage des peptides natriurétiques.