Optimiser le traitement médical dans l’angor stable

Réduction de l’ischémie : extension d’AMM de l’ivabradine (Procoralan®) en association aux bêtabloquants Expérimentalement, l’ischémie myocardique d’effort s’accompagne principalement d’une sous-perfusion sous-endocardique. La réduction de la fréquence cardiaque (FC) permet la redistribution du débit coronaire en faveur de l’endocarde, notamment par l’augmentation de la durée de la diastole et subséquemment du remplissage coronaire. Un tel effet chronotrope négatif peut être obtenu par l’administration de bêtabloquants ou d’ivabradine. À FC égale, il apparaît toutefois que la durée du remplissage coronaire augmente de façon plus importante avec l’ivabradine, celle-ci étant dépourvue d’effet inotrope négatif et n’affectant pas la relaxation du ventricule gauche. En revanche, l’effet inotrope négatif des bêtabloquants s’ajoute à leur effet bradycardisant et contribue à la réduction de la consommation en oxygène. Ainsi l’ivabradine augmente les apports et réduit la consommation en oxygène du myocarde par la réduction exclusive de la FC, tandis que les bêtabloquants, moins efficaces sur l’augmentation des apports, le sont plus sur la réduction de la demande. Ces deux mécanismes d’action anti-ischémiques apparaissent comme éminemment complémentaires. Cliniquement, l’ivabradine réduit la fréquence des épisodes angineux et améliore tous les paramètres de l’épreuve d’effort, de façon comparable à l’amlodipine 10 g ou à l’aténolol 50 et 100 mg. Pour une réduction identique de la FC, l’augmentation de la durée de l’effort est toutefois plus importante sous ivabradine que sous bêtabloquant. L’étude ASSOCIATE a rapporté, qu’associée à un bêtabloquant, l’ivabradine permet une réduction complémentaire de la FC et le gain en moyenne d’un palier d’effort par comparaison au bêtabloquant seul. Il est également établi que l’adjonction d’ivabradine à 50 mg de bisoprolol est plus efficace en termes du durée de l’effort et de charge maximale que le doublement de la dose de bêtabloquant. L’ivabradine est utilisable chez la plupart des coronariens en rythme sinusal. Sur le plan pratique, elle s’adresse aux patients angineux traités ou non par bêtabloquant, mais également aux patients ischémiques asymptomatiques et aux patients revascularisés conservant une FC > 70.   Amélioration du pronostic dans l’angor stable : l’ivabradine, meilleur candidat à ce jour Le pronostic de la maladie coronarienne est d’autant péjoratif qu’il existe une ischémie symptomatique ou silencieuse, et que cette ischémie est sévère et étendue. Les traitements de l’angor visent à améliorer la qualité de vie en réduisant les symptômes, et, autant que possible, à réduire la morbi-mortalité associée à l’ischémie. Aucun des traitements anti-angineux classiques n’a cependant fait la preuve d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs dans l’angor stable (décès, IDM, AVC, nécessité de revascularisation). Même les bêtabloquants n’ont démontré d’amélioration du pronostic qu’en cas d’antécédents d’infarctus ou d’insuffisance cardiaque. Quant à la revascularisation, de COURAGE à BARI2D, aucune étude pas plus que leurs méta-analyses n’ont mis en évidence de bénéfice en matière de pronostic, par comparaison au traitement médical. Et pour cause, les plaques vulnérables responsables des événements ischémiques majeurs relèvent généralement de sténoses non significatives, non concernées par la revascularisation. Les liens entre FC élevée et pronostic défavorable sont aujourd’hui indiscutables. Des travaux expérimentaux suggèrent qu’elle pourrait en outre favoriser la progression de l’athérosclérose et les ruptures de plaques. L’étude BEAUTIFUL a montré que chez les patients coronariens ayant une dysfonction ventriculaire gauche et une FC > 70 à l’inclusion, l’ivabradine permet une réduction du risque d’événements CV majeurs et de revascularisation. Au sein de la sous-population de 1 500 patients présentant une symptomatologie angineuse limitante, l’ivabradine réduit de 24 % le critère principal de morbi-mortalité et de 42 % l’incidence des IDM. L’ivabradine est ainsi le seul médicament anti-angineux pour lequel les données cliniques suggèrent une amélioration du pronostic dans l’angor stable. Cette hypothèse est en cours d’évaluation sur une population de patients coronariens sans altération de la fonction ventriculaire (étude SIGNIFY).   D’après les communications de A. Berdeaux (Créteil), P.-G. Steg (Paris), N. Danchin (Paris) et P. Henry (Paris) Sous la présidence de J.-F. Aupetit (Lyon) et A. Cohen Solal (Paris)