Pour notre pratique au quotidien

Faut-il revasculariser le myocarde des patients « à risque » avant une chirurgie lourde extracardiaque ?   Voilà une vraie question pratique à laquelle nous sommes tous confrontés. Pour les patients devant bénéficier d’une chirurgie lourde extracardiaque, des recommandations conseillaient déjà de ne pas pratiquer de coronarographie, et donc de ne pas revasculariser le myocarde en l’absence d’argument pour une situation instable. La nouvelle étude randomisée de McFalls et al. est donc capitale. Avant chirurgie vasculaire, 510 patients ont été randomisés en deux groupes : un groupe de patients avec revascularisation myocardique (quelle que soit la technique) et un groupe de patients sans revascularisation. Tous ont été choisis parmi 5 859 patients devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire. Ont été choisis les patients à haut risque, pour lesquels un cardiologue consultant jugeait qu’une coronarographie préopératoire était légitime en raison du haut risque a priori ou d’une ischémie documentée. Bien sûr, la coronarographie devait mettre en évidence des lésions revascularisables. La chirurgie pratiquée a été une cure d’anévrisme de l’aorte abdominale dans 33 % des cas, une chirurgie pour artérite des membres inférieurs dans 67 % des cas. À 30 jours, la mortalité est identique dans les deux groupes (3,1 vs 3,4 %) pour la période péri- et postopératoire. Le taux d’IDM défini par une élévation de la troponine postopératoire est équivalent dans les deux groupes (14 vs 12 %) de même que le taux d’IDM défini par une élévation de la troponine associée à des modifications ECG. Au suivi de 2,7 ans, la mortalité est de 22 % dans le groupe des patients revascularisés et de 23 % dans le groupe des patients non revascularisés. La revascularisation n’apporte aucun bénéfice chez ces patients, pourtant à haut risque, qui doivent bénéficier d’une chirurgie vasculaire lourde. Il faut noter que 85 % des patients étaient sous bêtabloquants, 74 % sous aspirine et 54 % sous statines. Cette étude conforte les recommandations déjà parues. Il faut bien comprendre que ces résultats signifient logiquement qu’il est inutile, dans la plupart des cas, de pratiquer une coronarographie préopératoire chez un patient stable, ce que les recommandations préconisaient déjà.   Quelle dose de charge de clopidogrel chez les coronariens à dilater ? La dose habituellement recommandée, tirée des études publiées, est de 300 mg (6 cp) de clopidogrel. Depuis quelque temps déjà, de nombreux arguments orientent vers une dose de charge plus importante qui permettrait de « couvrir » un certain nombre de patients qui ne répondent pas suffisamment à la dose conventionnelle de 300 mg. Le travail d’Anguiolillo et al. va dans ce sens. En mesurant l’agrégation plaquettaire à 10 min puis 4 h et 24 h après une dose de 300 mg de clopidogrel, les auteurs notent que 44 % des patients ne répondent pas suffisamment à l’antiagrégant à 24 h ; cette mauvaise réponse étant définie par une diminution de l’agrégation < 40 %. Le problème pratique est que 300 mg correspondent déjà à une prise de 4 cp. La dose de charge de 600 mg, préconisée ici, comme par de nombreux travaux auparavant, correspond à 8 comprimés ? Il serait opportun, faute de pouvoir obtenir une forme IV, que le laboratoire producteur se penche sur une forme galénique plus fortement dosée.   Encore un argument en aveu de l’effet protecteur des statines en périopératoire d’une chirurgie lourde Cent patients devant « bénéficier » d’une chirurgie vasculaire ont été randomisés en deux groupes : placebo ou atorvastatine 20 mg. Le traitement était débuté 30 jours avant la chirurgie qui portait en particulier sur l’aorte dans 56 % des cas, sur les carotides dans 12 % des cas et sur les membres inférieurs dans près de 20 % des cas. Le critère de jugement était la survenue de décès vasculaires, d’infarctus, d’angor et d’AVC, tous ces événements étant « comptabilisés » à 6 mois. En l’occurrence, il existe une différence très significative sur la survenue d’un de ces critères durs à ce stade puisque 8 % des patients du groupe atorvastatine vs 26 % des patients du groupe placebo ont présenté un tel événement (différence significative p = 0,031). Il faut noter qu’environ 60 % des patients ont été opérés sous bêtabloquants et 40 % seulement sous aspirine. L’âge moyen était de 67 ans avec 30 % de patients qui avaient déjà présenté un IDM ; 70 % étaient hypertendus et 20 % diabétiques. Il s’agit donc bien des patients que nous rencontrons tous les jours et chez lesquels nous avons un avis à donner sur le risque et la meilleure conduite à tenir avant une chirurgie vasculaire lourde.   Y a-t-il une connexion entre maladie thromboembolique veineuse et athérothrombose, en particulier coronaire ? L’équipe de Prandoni avait publié en 2003 une étude dans le New England Journal of Medicine qui allait dans ce sens. Chez des patients qui avaient présenté une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP), les auteurs avaient mesuré l’épaisseur intima-média carotidienne et mis en évidence une paroi carotidienne plus pathologique chez les sujets ayant présenté une TVP ou une EP idiopathique comparativement à ceux qui avaient présenté une TVP ou une EP secondaire (c’est-à-dire avec une cause reconnue et réversible comme un alitement ou une chirurgie). Dans ce second travail de Becattini C et al., la même équipe compare la survenue d’événements cliniques artériels entre deux groupes de patients ayant présenté une maladie thromboembolique veineuse idiopathique ou secondaire. Sur un suivi de 38 mois chez 306 pa-tients qui avaient déjà présenté un premier épisode veineux ou une embolie pulmonaire, les auteurs notent la survenue d’un événement cardio-vasculaire artériel chez 20 patients du groupe idiopathique (n = 209) vs 2 dans le groupe secondaire (n = 151). Cela équivaut à 3,2 % d’événements artériels par patient et par an dans le groupe idiopathique vs 0,4 % dans le groupe secondaire (RR = 7,2 ; p = 0,001). Dans cette étude, les causes cardiaques sont la principale cause de décès, avant le cancer communément admis pour être la cause fréquente de décès chez ces patients. Il semble donc que les patients ayant présenté une « phlébite » ou une embolie pulmonaire sans cause reconnue soient à risque de présenter ultérieurement un IDM ou un AVC. Il est dommage que la comparaison n’ait pu être faite avec un groupe témoin n’ayant pas d’antécédent thromboembolique veineux. Cela semble cependant confirmer qu’il pourrait y avoir un lien entre le risque thrombotique veineux et le risque athérothrombotique artériel.   Causes des morts subites chez les recrues militaires aux USA : résultats de 25 ans d’autopsies Ce type de registre bien malheureux mérite d’être diffusé pour que nous en tirions au moins un enseignement. Ainsi, tous les décès subits hors traumatisme, survenus entre 18 et 35 ans parmi les 6,3 millions de recrues américaines auront été autopsiées. Leur nombre est de 126 soit 13 pour 100 000/5 ans ; 86 % de ces morts subites sont rattachées à un effort. La cause générale retrouvée la plus fréquente est une anomalie cardiaque (51 %). Cependant, dans 35 % des cas, l’autopsie ne permet de retrouver aucune cause. Parmi les anomalies cardiaques retrouvées, les anomalies coronaires prédominent (61 %) parmi celles-ci, la plus fréquente est la naissance de la coronaire gauche depuis le sinus de Valsalva droit avec son cheminement entre l’aorte et l’artère pulmonaire ; une myocardite est en cause dans 20 % des cas, une cardiopathie hypertrophique dans 13 % des cas. Notons qu’une dysplasie arythmogène du ventricule droit n’est retrouvée qu’une seule fois.   Devant un patient avec un antécédent récent d’ulcère gastrique guéri à traiter par aspirine, est-il préférable de passer au clopidogrel ou de continuer l’aspirine avec une protection gastrique ?   Cette équipe chinoise apporte une réponse inattendue à cette question pratique. Chez 320 pa-tients traités par aspirine et ayant présenté un ulcère gastrique authentifié par gastroscopie, les auteurs, après traitement et guérison des ulcères (gastroscopie de contrôle), ont randomisé deux traitements différents : un traitement par clopidogrel et un traitement par l’association aspirine + ésoméprazole 20 mg. Les patients étaient revus avec un recul maximal de 12 mois. À ce terme, 8,6 % des patients traités par clopidogrel auront ressaigné de leur ulcère gastrique contre 0,7 % des patients sous aspirine + ésoméprazole : une différence largement en faveur du second traitement (p = 0,001). Il faut noter que la dose d’aspirine était de 80 mg/j. Toutes les récidives d’ulcère ont été authentifiées par une nouvelle gastroscopie. Ces résultats vont devoir faire repenser et réécrire les consensus ACC/AHA qui recommandaient de remplacer l’aspirine par le clopidogrel dès lors qu’il y a une toxicité gastrique (ex recommandation de grade IA). Il faut noter que les auteurs étaient partis du principe qu’un patient qui a présenté un saignement gastrique sous aspirine a 15 % de risque de ressaigner dans l’année si l’aspirine est redonnée sans protection. Il faut rappeler qu’en France, le coût d’un traitement par aspirine + inhibiteur de la pompe à protons est sensiblement identique à celui du clopidogrel.   Lors d’un IDM aigu, les diabétiques ne tirent pas de bénéfice de l’abciximab dans l’angioplastie primaire ; en revanche, ils bénéficient du stenting Dans les premiers travaux sur les anti-GPIIb/IIIa, il émergeait que la présence d’un diabète est corrélée à un bénéfice particulier de cette famille d’antiagrégants, en particulier à un bénéfice de l’abciximab. Cette étude est une analyse ancillaire de CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) portant sur 2 082 patients présentant un IDM aigu et qui évaluait sur un plan factoriel l’apport du stent comparativement au ballon seul et celui de l’abciximab comparativement au placebo. Avec un recul d’un an, les 17 % de patients diabétiques de CADILLAC (n = 346) n’auront tiré aucun bénéfice de l’anti-GPIIb/IIIa, ni en termes de mortalité (il y a même une tendance inverse), ni en termes de décès + réinfarctus (toujours une tendance inverse), ni non plus sur le critère composite qui a souvent permis de forger le bénéfice des IIbIIIa : décès + IDM + TVR. Cela, alors même que le taux de décès à 1 an de ces patients diabétiques est près de 2,5 fois plus élevé que ceux des non-diabétiques (8,2 vs 3,6 %). En revanche, ces patients bénéficient du stent par rapport à l’angioplastie au ballon seul et auront moins souvent besoin d’un second geste de revascularisation (10,3 vs 22,4 %).   Que deviennent les patients suspects d’EP chez lesquels les anticoagulants ont été arrêtés sur la foi d’un scanner spiralé négatif ? C’est à cette question qu’essaye de répondre Moores LK et coll. en reprenant tous les essais où le scanner spiralé était utilisé. Au total, 23 essais rapportent un scanner négatif chez 4 657 pa-tients suspects initialement d’EP. Autant de patients qui n’ont pas reçus d’anticoagulant ultérieurement. À 3 mois, la survenue d’un événement thromboembolique veineux non mortel est de 1,4 %. Le taux d’EP fatale à 3 mois est de 0,51 %. Attention à l’interprétation de ces résultats. L’utilisation du scanner n’était pas uniforme dans tous les essais analysés, s’intégrant parfois dans une démarche progressive, utilisant la probabilité clinique, les D-dimères et l’écho-doppler veineux, constituant rarement le seul examen pratiqué. Les auteurs concluent que le scanner spiralé donne les mêmes chiffres que l’angiographie pulmonaire lorsque celle-ci était utilisée. Le résultat est statistiquement correct. Cependant, à mon sens, le pourcentage d’EP fatale, à 3 mois, qui peut paraître bas (0,51 %) n’est pas extrêmement rassurant. Il signifie que pour « tous » les 200 patients pris en charge pour une suspicion d’EP qu’un scanner aura infirmé, l’un d’eux décèdera dans les 3 mois d’une EP. Comment expliquer cela à la famille alors même qu’une stratégie avait été mise en œuvre pour éliminer le problème ? D’où le principe de ne pas se contenter du résultat « extrinsèque » d’un examen paraclinique, fût-il très bien fait et bien interprété, mais d’utiliser une démarche cohérente.   Association statines-bêtabloquants pour réduire les événements cardiaques des patients coronariens bénéficiant d’une chirurgie aortique   Cette équipe, déjà connue pour ses travaux dans ce domaine, a essayé de savoir si l’association bêtabloquant + statine était bénéfique aux patients opérés de l’aorte abdominale : 570 pa-tients, d’âge moyen 70 ans, devant bénéficier d’une chirurgie pour AAA (anévrisme de l’aorte abdominale) ont été stratifiés pour leur risque opératoire selon leur comorbidité associée et les résultats de l’écho dobutamine. Les données sur la prise de bêtabloquants et de statines étaient notées. À 30 jours, un décès ou un IDM est survenu chez 51 patients (8,9 %). Ces deux événements étaient beaucoup moins fréquents chez les utilisateurs de statines (162 patients sur les 570) avec un taux d’événements de 3,7 vs 11 %, soit un RR de 0,31. L’utilisation de bêtabloquants (chez seulement 256 patients sur les 570 !) était aussi associée à une baisse du risque (RR = 0,24). Parmi les 103 patients qui bénéficiaient des deux médicaments, seulement 2 ont présenté un décès ou un IDM, soit un RR de 0,21 par rapport à ceux sous bêtabloquants seuls. En fait, quelle que soit la stratification du risque du patient calculée en préopératoire, l’association statines-bêtabloquants est le traitement qui protège au mieux des complications cardiaques, en particulier chez les patients à haut risque (avec 3 au moins des facteurs suivants : âge > 70 ans ; diabète ; insuffisance rénale ; insuffisance cardiaque ou coronaropathie connue) ; le taux d’IDM/décès est de 66 % sans traitement, de 33 % sous statines, de 20 % sous bêtabloquants et de 7,7 % sous l’association statines-bêtabloquants. Des résultats à confirmer dans un essai prospectif.   Que signifie la positivité d’une troponine chez un patient qui a présenté une scène clinique d’angor mais dont les coronaires sont non pathologiques ? Cette étude tirée de TACTICS-TIMI 18 a examiné, dans le sous-groupe de patients hospitalisés pour suspicion d’angor et qui avaient bénéficié d’une coronarographie (environ 900 pa-tients), la signification d’une « troponine positive ». Les patients ont été divisés en quatre groupes en fonction de l’existence ou non d’une coronaropathie avérée et de la normalité ou non de la troponine. Que signifie une troponine élevée lors d’une symptomatologie d’angor alors qu’on ne trouve pas de lésion coronaire significative ? Faut-il conclure qu’il s’agit d’un faux positif de la troponine ou qu’il s’agit d’une limite de l’angiographie coronaire ? Le premier résultat intéressant est que ces patients représentent environ 3 % des sujets hospitalisés pour suspicion d’angor. Les caractéristiques cliniques de ces patients sont plus proches de celles des patients qui n’ont ni coronaropathie avérée à la coronarographie ni élévation de la troponine que de ceux qui ont une coronaropathie avérée (avec ou sans troponine). À 6 mois, le taux de décès/IDM/réhospitalisations chez ces patients est de 6,3 %, donc moins grave que celui des sujets coronariens avérés (15 %), mais il est plus péjoratif que celui des patients qui n’avaient ni coronaropathie ni troponine : 6,3 % d’événements vs 2,7 %. Un argument vient renforcer cette relation : lors de leur présentation, ces sujets avec coronarographie, « normale » mais troponine positive ont plus souvent une élévation de la CRP et du BNP. Ces résultats (qui ne sont pas les premiers à aller dans ce sens) sont intéressants et un peu déstabilisants. Ils méritent réflexion et, en tous cas, ne doivent pas nous faire conclure trop vite à une « absence d’étiologie coronaire » devant une scène clinique d’angor sans lésion coronaire mais avec troponine positive.   Lors d’un traitement par statines, la baisse de la CRP est-elle aussi importante que celle du LDL ? P. Ridker s’est servi des données de PROVE-IT (atorvastatine vs pravastatine) pour déterminer si la baisse de la CRP attendue sous statine se traduit par un bénéfice en termes d’événements cliniques. Sur les 3 745 pa- tients de l’étude, on constate que ceux qui baissent leur LDL au-dessous de 0,7 mg/l (1,8 mmol/l) ont près de 2 fois moins d’événements (2,7 pour 100 personnes/an vs 4 pour 100 personnes/an, p = 0,008). Mais la baisse de la CRP se traduit aussi par une différence dans la survenue d’événements cliniques. Ceux qui baissent leur CRP au-dessous de 2 mg/l auront 2,8 événements pour 100 personnes/an vs 3,9 pour ceux chez qui la CRP reste au-dessus de 2 mg/l (p = 0,006). Cet effet bénéfique de la baisse de la CRP est vrai, quel que soit le taux de LDL atteint. En particulier, lorsque la réponse LDL est excellente (taux de LDL < 0,7 mg/l), on distingue encore clairement une différence d’événements en fonction de la valeur de la CRP : 3,1 pour 100 patients/an, si la CRP reste > 2 mg vs 2,4 pour 100 patients/an si la CRP « tombe » à moins de 2 mg (p < 0,001). Ridker ajoute quelque chose d’important : bien que, dans l’essai PROVE-IT, d’où sont tirés ces résultats, l’atorvastatine se soit montrée plus bénéfique que la pravastatine, l’atteinte des deux objectifs que sont un LDL < 0,7 mg/ml et une CRP < 2 mg/l est plus importante que le choix de la molécule. Enfin, le patient très bien « protégé » sera celui dont le LDL est < 0,7 mg/l et la CRP < 1 mg/l : dans ce cas, le taux d’événements attendu est de 1,9 pour 100 malades et par an.   Encore une preuve de l’efficacité de l’auto-contrôle pour la surveillance des traitements AVK Cette étude porte sur 737 patients chez lesquels un traitement AVK était indiqué. Les patients ont été randomisés en 2 groupes, un groupe «surveillance conventionnelle » dans une clinique des anticoagulants, et un groupe « auto-surveillance » avec le système coaguChek S (Roche diagnostics, Mannheim, Allemagne). La durée du suivi a été de 12 mois. Le taux de réponse dans la cible est de 58 % chez les patients en auto-surveillance vs 55 % dans le groupe surveillance conventionnelle ; 27 (7,3 %) des patients dans le groupe surveillance conventionnelle ont présenté une complication majeure due aux AVK vs seulement 8 (2,2 %) dans le groupe auto-surveillance, une différence très importante (5,1 % de réduction absolue) Les hémorragies mineures sont également moins fréquentes dans le groupe « auto-surveillance » (14,9 vs 36,4 %). In fine, le taux de décès est de 1,6 vs 4,1 %, toujours au bénéfice de l’auto-contrôle. Ici l’auto-surveillance a été comparée aux résultats obtenus dans un centre spécialisé en gestion des anticoagulants. Autrement dit, la comparaison avec une surveillance dans la « vraie vie française » aurait certainement encore favorisé l’auto-surveillance. L’article reprend les nombreux travaux qui ont évalué l’auto-contrôle et qui sont constamment en faveur d’un effet bénéfique de ce mode de gestion des AVK. Comment est-il possible que ces systèmes soient encore interdits dans notre pays ? Ceux qui participent à cet état de fait prennent une lourde responsabilité quand on sait les dégâts de la mauvaise gestion des AVK en France.