Prévention des complications cardiovasculaires et rénales du diabétique : une avancée décisive

De quoi meurent les diabétiques ? D’après N. Danchin   Pourquoi les patients diabétiques meurent-ils de maladies cardiovasculaires ?   Le diabète, comme l’hypertension artérielle, induit des altérations macro- et microvasculaires : - rigidification et altérations des gros troncs artériels, - raréfaction capillaire et altérations fonctionnelles de la microcirculation. Ces altérations de l’arbre vasculaire particulièrement importantes chez les diabétiques participent au surrisque de complications observées chez ces patients, et notamment à l’incidence élevée des événements coronaires et rénaux. Il existe une augmentation de la rigidité artérielle. Celle-ci est appréciée par la mesure de la pression pulsée centrale et de la vitesse de l’onde de pouls. Comparativement à des patients normoglycémiques, les patients diabétiques de type 2 ont une pression pulsée centrale et une vitesse de l’onde de pouls augmentées de façon significative. Atteintes microvasculaires En l’absence de sténose des gros troncs coronaires, il est clairement démontré que la réserve de perfusion myocardique, qui dépend alors de l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la microcirculation, est diminuée en présence d’un diabète, et est même divisée par 2 en cas de diabète et d’HTA associés. Autre point, les atteintes coronaires du diabétique se caractérisent par un plus grand nombre de plaques, par une étendue plus grande des lésions et une incidence accrue d’occlusions spontanées. Comment prévenir les complications cardiovasculaires chez le diabétique ?   Contrôler les chiffres de PA L’étude UKPDS a bien montré qu’un contrôle plus intensif de la pression artérielle permettait de réduire significativement les événements cérébraux et microvasculaires. Conseiller les antiagrégants plaquettaires Le bénéfice de l’aspirine s’est révélé modeste, en revanche, le bénéfice du clopidogrel a bien été établi dans l’étude CAPRIE chez les patients diabétiques. Prescrire des statines L’étude CARDS a montré une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs, des événements coronariens et des AVC chez les diabétiques avec un facteur de risque associé, recevant une statine. Contrôler la glycémie Dans l’étude UKPDS, les patients ayant atteint l’objectif d’une hémoglobine glyquée à 7 %, grâce à un traitement intensif, ont une diminution significative des complications microvasculaires. Les traitements antidiabétiques sont-ils tous équivalents ? Les registres de la Société française de cardiologie permettent de suivre le devenir de 1 316 patients diabétiques, hospitalisés pour un infarctus du myocarde de moins de 48 heures. Mortalité hospitalière La mortalité hospitalière de ces patients était différente selon la nature du traitement antidiabétique suivi avant l’admission : - ainsi, ceux qui ne recevaient ni sulfamides hypoglycémiants, ni metformine, avaient une mortalité élevée (8,8 %) à l’inverse de ceux qui recevaient l’association de ces deux classes thérapeutiques (mortalité : 1,5 %) ; - de façon intermédiaire, les patients recevant une monothérapie soit la metformine, soit un sulfamide, avaient un taux de mortalité similaire, respectivement 6,6 et 6,1 % pour chacun des deux groupes ; - au sein du groupe des patients sous sulfamides, la mortalité hospitalière était moindre chez les patients recevant du glicazide/glimepiride comparativement à ceux recevant du glibenclamide. Mortalité à 12 mois La mortalité à 12 mois est significativement réduite chez les diabétiques recevant les sulfamides glicazide ou glimepiride par rapport à ceux ne recevant pas de sulfamides. Le fait d’être traité par insuline avant l’hospitalisation n’était pas en soi un facteur prédictif indépendant de mortalité à 12 mois.   Intérêt d’un traitement multifactoriel L’étude STENO 2 a montré que la prise en charge intensive et multifactorielle du diabète et des différents facteurs de risque associés, permettait, par rapport à un traitement standard, de ralentir la progression de la néphropathie, de la rétinopathie et de la neuropathie autonome, ainsi que de diminuer l’incidence des maladies cardiovasculaires.   En pratique   Les complications cardiovasculaires représentent la principale cause de mortalité chez les diabétiques adultes. La réduction de la mortalité cardiovasculaire constitue donc l’élément clé pour diminuer la mortalité globale de cette population. Une stratégie de prise en charge de tous les facteurs de risque (multifactorielle) est indispensable. L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : preterAx and diamicroN 30 Controlled Evaluation) D’après M. Marre   Il s’agit d’un essai randomisé, prospectif, évaluant les bénéfices d’une stratégie par Prétérax®/Biprétérax® et d’un contrôle intensif de la glycémie par Diamicron® 30 mg sur la prévention des complications macro- et microvasculaires des patients diabétiques de type 2. Le rationnel de l’étude reposait notamment sur l’espoir d’améliorer encore le pronostic cardiovasculaire et rénal de patients diabétiques recevant déjà un traitement cardiovasculaire et antidiabétique adapté en ajoutant une combinaison fixe perindopril-indapamide.   La méthodologie Après une période de run-in de 6 semaines, 11 140 patients diabétiques de type 2 (215 centres dans 20 pays) ont été randomisés, en double insu, dans le groupe Prétérax® (n = 5 569) ou le groupe placebo (n = 5 571) : chacun de ces deux groupes a continué à recevoir leurs traitements à visée cardiovasculaire habituels, incluant des antihypertenseurs (y compris des inhibiteurs du système rénine-angiotensine), des antiagrégants plaquettaires, des statines et des antidiabétiques. L’association fixe perindopril-indapamide était administrée à la posologie de 2 mg/0,625 mg (Prétérax®) pendant les 3 premiers mois, puis augmentée à 4 mg/1,25 mg (Bipreterax®) les mois suivants.   Critères d’inclusion Étaient inclus, les patients diabétiques de type 2, > 55 ans, hypertendus ou non, avec au moins un autre facteur de risque (antécédent d’événement macrovasculaire, antécédent d’événement microvasculaire, autre facteur majeur de risque vasculaire).   Critères d’évaluation   Critère combiné macrovasculaire : décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal. Critère combiné microvasculaire : survenue ou aggravation d’une néphropathie ou d’une rétinopathie. Critère combiné macro- et microvasculaire.   Les résultats d’ADVANCE   Les caractéristiques basales des deux groupes étaient parfaitement équilibrées. Il y avait une prédominance masculine (57 %). Après un suivi en moyenne de 4,3 années, les principaux résultats obtenus dans le groupe Prétérax®/Biprétérax® ont été les suivants : - réduction de la mortalité totale de 14 % par rapport au groupe témoin (p = 0,03) ; - réduction de la mortalité d’origine cardiovasculaire de 18 % (p = 0,03) ; - réduction des événements coronariens de 14 % (p = 0,02) ; - réduction des AVC de 6 %, sans atteindre le seuil de significativité ; - réduction des événements rénaux de 21 % (p = 0,001) ; - réduction du critère combiné macro- et microvasculaire de 9 % (p = 0,04). Ces bénéfices ont été observés quel que soit l’âge, le sexe, les antécédents d’HTA, le niveau initial de la PAS, le taux d’HbA1c et les traitements associés (avec ou sans statine, IEC, etc.). L’évolution de la pression artérielle a montré une différence significative en faveur du groupe Prétérax® (-5,6 mmHg pour la PAS et -2,2 mmHg pour la PAD).   En pratique Chez le diabétique de type 2, ADVANCE, menée sur l’association fixe perindopril/indapamide, montre : - qu’il y a des effets bénéfiques lorsqu’on abaisse la PAS en-dessous de 145 mmHg ; - que les bénéfices sont indépendants de la présence ou non d’une HTA ; - que les bénéfices de cette association fixe s’ajoutent à ceux apportés par les autres traitements cardiovasculaires cardioprotecteurs, incluant les IEC et les statines.   Jusqu’où faut-il baisser l’hémoglobine glyquée des sujets diabétiques ? D’après S. Hadjadj L’étude WESDR a montré les effets bénéfiques à long terme sur les complications microvasculaires, corrélés à la diminution de l’hémoglobine glyquée obtenue dans des populations différentes de diabétiques.   Doit-on viser un seuil de contrôle glycémique pour les sujets diabétiques de type 2 ?   Risque rétinien Les courbes de survenue des complications rétiniennes, selon le taux d’HbA1c obtenu, montrent que le risque s’accroît considérablement à partir d’une valeur seuil de 6 %. Risque de néphropathie La relation entre l’apparition d’une microalbuminurie et les taux d’HbA1c n’est pas linéaire : c’est seulement au-delà du seuil de 8 % que le risque se majore fortement. Complications macrovasculaires L’étude UKPDS a bien montré qu’il existait une relation linéaire inverse entre le contrôle de la glycémie et la survenue de complications macrovasculaires (IDM, AVC et IC) ou des amputations et décès liés à l’artérite des membres inférieurs.   En pratique   S’il existe un seuil d’HbA1c pour la correction des complications des diabétiques, il est très en deçà de 8 %. L’équilibre glycémique est prédictif du pronostic cardiovasculaire quel que soit le paramètre utilisé, le taux d’HbA1c, les valeurs de la glycémie à jeun ou en postprandial. Il existe un seuil probable d’HbA1c pour la survenue des complications microvasculaires. En revanche, un seuil d’HbA1c pour la survenue des complications macrovasculaires est improbable. Symposium organisé lors de la Jounée Monothématique Cœur et Diabète.