Quelles sont les complications de la réadaptation cardiaque ?

Les indications actuelles Les recommandations de la Société française de cardiologie, révisées en 2002, précisent les indications et les modalités actuelles de la RCV(1). La maladie coronaire est la plus concernée (postinfarctus, angioplastie ou pontage coronaire, angor stable), l’insuffisance cardiaque devient une indication importante (phase chronique, période pré ou post-greffe, assistance circulatoire), les valvulopathies (postopératoire essentiellement) résument la majorité des patients adressés aujourd’hui en RCV, avec des modalités variables (hospitalisation, ambulatoire, mixte) suivant les possibilités locales, l’éloignement et les conditions du retour à domicile. Une stratification du risque évolutif est indispensable pour envisager un programme de réadaptation. Reposant sur une évaluation clinique, échographique et ergométrique initiale, elle permet de définir trois niveaux de risque (faible, intermédiaire et élevé) suivant l’évolution hospitalière, la capacité fonctionnelle, la fonction ventriculaire, la réponse à l’effort (ischémie, arythmie).   Les complications non spécifiques Il s’agit ici d’événements variables pouvant survenir lors d’un séjour en centre de réadaptation, en dehors des phases d’entraînement. Les complications sont fortement liées au contexte pathologique (type d’intervention chirurgicale, suites compliquées d’infarctus, comorbidités, etc.) et relativement courantes, bénignes dans la grande majorité des cas, nécessitant un suivi médical et paramédical régulier. Parfois cependant, l’évolution est moins favorable et nécessite une intervention médicale parfois urgente, voire un transfert en service aigu médical ou chirurgical. Le tableau 1 relate le nombre d’événements ayant nécessité l’interruption du réentraînement à l’effort (données de 2005 et 2006), et montre que le risque d’interrompre la réadaptation temporairement ou définitivement est lié au niveau de risque défini par le bilan initial (p < 0,001). Les complications les plus fréquentes sont d’ordre psychologique (non-adhésion au programme n = 17), un épan- chement péricardique (n = 13), une infection (cicatrice, prothèse, médiastinite, autres n = 13), un trouble du rythme supraventriculaire (n = 8), une insuffisance cardiaque (n = 6), un angor (n = 5), et d’autres moins fréquentes (respiratoires, locomotrices, digestives, asthénie majeure...) soit un total de 82 événements pour 719 pa-tients (11,4 %). D’autres complications sont relevées, n’entraînant pas nécessairement de modifications du réentraînement, comme cela a été rapporté par une enquête coopérative dans 30 centres en postchirurgie coronaire(2) ; ici prédominent les troubles respiratoires, les arythmies supraventriculaires et les troubles des fonctions supérieures. Il est délicat de comparer toutes ces données qui dépendent des modalités du recueil. Parmi ces complications, l’épanchement péricardique nécessite une attention particulière et une surveillance échographique régulière, comme le confirme l’étude de P. Meurin(3) qui retrouve sur une série de 1 277 patients un taux d’épanchement de 22 % (n = 283) au 20e jour postopératoire, dont 4 % (n = 12) évolueront vers une tamponnade tardive.   Les complications liées à l’effort Si le bénéfice d’une activité physique est bien démontré chez les patients cardiaques, le risque à l’effort est moins bien connu. Les données en réadaptation cardiaque remontent à plusieurs décennies, et les études référentes de W. Haskell en 1978 puis de S. Van Camp en 1986 ont permis le développement de cette approche thérapeutique devant un taux très faible de complications(4,5). Depuis, quelques études monocentriques ont confirmé le faible risque du réentraînement à l’effort des patients coronariens (les seules populations étudiées). Devant l’absence de données actuelles, le groupe « exercice réadaptation sport » de la Société française de cardiologie a organisé un registre des complications à l’effort en réadaptation cardiaque(6) ; 65 centres ont participé à l’étude sur l’année 2003, relevant, sur une population de 25 420 patients, 20 complications graves survenues lors d’un test d’effort, d’une séance d’entraînement ou dans l’heure suivant l’effort. Les figures 1 et 2 résument les résultats du registre. Figure 1. Complications des tests d’effort(6). Figure 2. Complications lors de l’entraînement(6). A priori, si l’on regarde les risques des 15 patients ayant présenté une complication lors d’une séance d’entraînement, 6 étaient considérés à faible risque, 4 à risque intermédiaire et 3 à risque élevé. Cette stratification du risque intiale paraît donc moins performante pour prédire les complications à l’effort. Remarquons également l’absence de complications après plus de 8 000 pontages coronaires, contrastant avec les 11 complications post-stenting coronaire, le risque d’occlusion à l’effort, estimé à 0,07 % dans ce travail, reste tout à fait acceptable. Néanmoins, ces données nous ont incité à mettre en place un nouveau registre, en cours, centré sur les patients porteurs d’un ou plusieurs stents et admis en réadaptation. Le tableau 2 compare les résultats des études multicentriques déjà citées et montre la diminution importante du risque à l’effort de nos patients cardiaques adressés en réadaptation. Pour la pratique Une mise à jour récente de l’American Heart Association(7) confirme le bien fondé de nos conseils en faveur d’une activité physique régulière chez nos patients cardiaques, montrant que le risque à l’effort est nettement inférieur au bénéfice attendu. La réadaptation est particulièrement sécurisante, au sein de structures où le personnel est entraîné à gérer l’urgence cardiologique. Les recommandations de la SFC méritent d’être respectées en proposant aux patients concernés la possibilité de suivre un programme de réentraînement physique et d’éducation thérapeutique apte à modifier favorablement le pronostic des cardiopathies chroniques actuelles.