Quoi de neuf dans l'évaluation et la prise en charge des valvulopathies ?

Évaluation du rétrécissement aortique en 2007   Écho-Doppler cardiaque ou cathétérisme ? Indépendamment du risque inhérent à tout cathétérisme cardiaque, le franchissement d’un RAC expose au risque d’embolie cérébrale, estimé à 20 %, dont 3 % ayant une traduction clinique(1). Bien que l’écho-Doppler cardiaque soit actuellement considéré comme la méthode de référence pour l’évaluation des valvulopathies, le cathétérisme est encore assez largement pratiqué, comme le montre cette étude anglaise, fondée sur les réponses de 232 cardiologues exerçant à l’hôpital ou en clinique et de 52 chirurgiens cardiaques. En cas de RAC modéré, il est franchi dans plus de la moitié des cas (53 %), la raison invoquée étant la vérification des données écho-Doppler (85 %) et/ou l’entretien de la technique de franchissement (24 %). En cas de RAC sévère, il est régulièrement franchi par 38 % des cardiologues de 50 ans ou plus, contre seulement 13 % des 30-40 ans. Concernant les chirurgiens, bien que 92 % d’entre eux affirment faire confiance à l’écho-Doppler, 26 % concèdent préférer le franchissement lors du cathétérisme ; à noter que 53 % des chirurgiens pensent que le cathétérisme est plus fiable que l’écho-Doppler. Ces données contradictoires montrent, d’une part, une certaine évolution des pratiques et, d’autre part, le long travail qui reste à faire pour convaincre les esprits les plus réticents. (Fazal et al. Abst. 2489). Pourquoi faut-il utiliser la sonde Pedof ? La contrainte de temps liée à notre pratique quotidienne ajoutée aux performances excellentes des sondes Doppler couplées à l’imagerie font que la mesure du gradient transvalvulaire aortique est faite, le plus souvent, par la sonde couplée sans utiliser la Pedof. Cette étude menée sur 58 patients consécutifs d’âge moyen 62 ± 14 ans, ayant un RAC moyennement serré à serré, a évalué systématiquement les gradients par voie apicale puis parasternale droite (figure 1) avec les deux sondes successivement. Les résultats montrent une faisabilité de 100 et 83 % pour la sonde couplée, respectivement par voie apicale et parasternale droite contre 93 % pour la sonde Pedof dans les deux incidences. La mesure des gradients est comparable par voie apicale pour les deux sondes (tableau 1). En revanche, la Pedof permet souvent d’enregistrer des gradients plus élevés par voie parasternale droite, ce qui évite de sous-estimer la sévérité du RAC dans 25 % des cas. Ces résultats démontrent la nécessité d’explorer systématiquement la voie parasternale droite en utilisant la sonde Pedof en cas de RAC. (Marinigh et al. Abst. 747). Figure 1. Rétrécissement aortique calcifié : intérêt d’utiliser la sonde Pedof par voie parasternale droite. Par voie apicale : le pic de vitesse et le gradient moyen trans-valvulaires sont à la limite de sévérité. Par voie parasternale droite : un meilleur alignement sur le flux transvalvulaire permet d’enregistrer un pic de vitesse nettement supérieur (+ 23%), de même que le gradient moyen ; ce qui ne laisse plus aucun doute sur le caractère sévère du RAC (Abst. 747). Risque opératoire : EuroSCORE vs test de marche de 6 minutes L’EuroSCORE est validé pour l’évaluation du risque opératoire dans les valvulopathies et le test de marche de 6 minutes a une bonne valeur pronostique dans l’insuffisance cardiaque. Ce travail a comparé les deux tests chez 210 patients opérés d’un RAC sévère et randomisés dans l’étude ASSERT (bioprothèses à armature vs Stentless). L’EuroSCORE (additif) moyen était de 3,8 ± 2,2, ce qui donnait 31 % de patients à faible risque (EuroSCORE : 0-2), 45 % à risque intermédiaire (EuroSCORE : 3-5) et 24 % à haut risque (EuroSCORE : > 6). Les événements pris en compte (décès ou AVC dans les 12 mois postopératoires) sont survenus chez 6 % des patients à risque faible ou intermédiaire, contre 18 % des patients à haut risque d’après l’EuroSCORE (p = 0,006). Par ailleurs, les mêmes événements sont survenus chez 13 % des patients ayant parcouru moins de 300 m au test de 6 minutes, contre seulement 4 % de ceux ayant parcouru plus de 300 m (p = 0,001). Les auteurs concluent que le test de 6 min ajoute à la valeur pronostique de l’Euro SCORE (figure 2), les deux paramètres étant des facteurs pronostiques indépendants en analyse multivariée. Cependant, l’innocuité de ce test d’effort (sous-maximal) dans le cadre du RAC serré symptomatique mérite d’être confirmée plus amplement avant qu’il soit recommandé en pratique courante. (Perez De Arenaza et al. Abst. 256). Figure 2. Valeur pronostique indépendante du test de marche 6 minutes par rapport à l’EuroSCORE parmi une population de RAC sévères en bilan préopératoire. Noter la différence significative (p=0,036) du taux d’événements postopératoires en fonction du test de marche préopératoire dans le groupe des patients à haut risque d’après l’EuroSCORE (Adapté d’après Perez De Arenaza et al. Abst. 256). RAC asymptomatique : valeur additionnelle du BNP Pour cette étude, 77 patients asymptomatiques d’âge moyen 69 ± 12 ans ayant un RAC moyennement serré à serré (surface aortique ≤ 1,5 cm2 et/ou pic de vitesse transvalvulaire ≥ 3,0 m/s), avec une fonction ventriculaire gauche normale et sans insuffisance rénale, ont été suivis de manière prospective pendant 2 ans en moyenne. À l’entrée dans l’étude, l’examen clinique, l’écho-Doppler cardiaque et le dosage du BNP ont été pratiqués chez tous les patients, complété d’un ECG d’effort chez 68 d’entre eux. L’ensemble des examens était répété lors de visites de contrôle, espacées de 6 à 12 mois. Cinquante-sept patients avaient un RAC serré et 20 une sténose moyennement serrée. Les événements suivants sont survenus chez 39 patients après 8 mois en moyenne : décès (n = 3, dont 1 endocardite et 2 décès d’origine extracardiaque), ECG d’effort positif (n = 7) ou apparition de symptômes (n = 29). À l’opposé, 38 patients sont restés asymptomatiques après 27 mois de suivi moyen. En cas d’évolution défavorable, le BNP initial était significativement plus élevé (76 pg/ml [44-168] vs 35 pg/ml [14-66], p = 0,03) et doublait lors du premier suivi alors qu’il restait stable dans l’autre groupe (161 pg/ml [57-89] vs 37 pg/ml [16-77] ; p = 0,007). Les trois seuls facteurs prédictifs indépendants de la survenue d’événements étaient le pic de vitesse transvalvulaire, la surface indexée et le taux de BNP à l’entrée dans l’étude (tableau 2), ce dernier ajoutant à la valeur pronostique des deux autres paramètres. En cas de confirmation sur de plus larges effectifs, le taux de BNP pourrait être d’une aide précieuse pour poser l’indication opératoire en cas de RAC asymptomatique. (Monin et al. Abst. 3149). RAC en bas débit : valeur additionnelle du BNP La valeur pronostique du BNP a été comparée à celle de la réserve contractile ventriculaire (évaluée par écho-dobutamine) parmi 69 patients ayant un RAC en bas débit (étude multicentrique TOPAS : True Or Pseudo severe Aortic Stenosis(2)). Les critères d’inclusion étaient une surface aortique indexée < 0,6 cm2/m2 avec un gradient moyen < 40 mmHg et une fraction d’éjection < 40 %. Les résultats montrent une survie à 1 an nettement différente en fonction du taux de BNP initial : 47 % en cas de taux ≥ 550 pg/ml contre 97 % en cas de BNP < 550 pg/ml (p < 0,0001). Plus intéressant, en l’absence de réserve contractile, le pronostic est péjoratif uniquement en cas de BNP élevé (50 % de survie à 1 an vs 100 % en cas de BNP < 550 pg/ ml (p < 0,014). Ces résultats sont à interpréter en tenant compte des faibles effectifs de chaque groupe (environ 15 patients par groupe) et surtout du mélange de patients opérés et traités médicalement, ce qui change radicalement le pronostic dans ce contexte. La poursuite du registre TOPAS permettra peut-être de préciser l’utilité du BNP pour l’indication thérapeutique dans le groupe problématique des patients sans réserve contractile. (Bergler-Klein et al. Abst. 3150). Valeur de l’échographie de stress en cas de RAC asymptomatique À la suite de l’étude de Lancellotti et al.(3), l’équipe de Rennes poursuit la validation de l’échographie d’effort en cas de RAC asymptomatique. Une échographie d’effort sur table ergométrique a été pratiquée chez 44 patients consécutifs ayant un RAC serré asymptomatique. Le test d’effort était positif chez 26 patients (symptômes : n = 20 ; réponse tensionnelle anormale : n = 10 ; anomalies ECG : n = 12 ou arythmie ventriculaire : n = 1) ; seuls 18 patients avaient un test d’effort négatif. Les auteurs insistent sur l’inutilité du test d’effort pour dépister les lésions coronaires dans ce contexte et rapportent l’absence de différence significative entre les deux groupes au repos en termes de surface aortique, pic de gradient, débit cardiaque et pressions pulmonaires. En revanche, dans le groupe des patients réellement asymptomatiques, le débit cardiaque (+4,3 ± 1,8 vs +2,9 ± 2 l/min ; p = 0,04) et la surface aortique (+0,15 ± 0,24 vs -0,04 ± 0,18 cm2 ; p = 0,015) augmentaient significativement à l’effort par rapport à l’autre groupe. Ces résultats intéressants méritent confirmation sur de plus larges effectifs ; une des limites de cette approche réside dans la difficulté technique du recueil des paramètres Doppler pendant l’effort, notamment le flux sous-aortique en Doppler pulsé. (Leurent et al. Abst. 3391).   Discongruence patient-prothèse (mismatch) : mythe ou réalité ? La controverse sur le mismatch est un des « monstres de papier » de la littérature cardiologique depuis 10 ans, date des premières publications de P. Pibarot et J.-G. Dumesnil (Université Laval, Sainte Foix, Québec) sur le sujet. Au moins trois études importantes ont été rapportées cette année à l’ESC : elles sont toutes les trois négatives en ce qui concerne l’influence du mismatch sur la mortalité postopératoire. Influence du mismatch sur la mortalité et la qualité de vie Cette équipe présente les résultats couvrant la période 1990-2002, soit 1 087 remplacements valvulaires aortiques isolés (56 %) ou associés à d’autres procédures telles que des pontages coronaires ou un remplacement valvulaire mitral. L’âge moyen des opérés est de 68 ± 11 ans, 25 types de prothèses distribuées par 8 fabricants différents ont été implantées, les tailles variant de 17 à 27 ; les données de suivi sont disponibles pour 912 patients (84 %). Les résultats montrent que la mortalité opératoire augmente avec l’âge et avec la complexité du geste chirurgical, le mismatch n’étant pas un facteur pronostique indépendant une fois ajusté sur ces variables. En cas de remplacement valvulaire aortique isolé, le mismatch n’a également aucun effet sur la mortalité postopératoire ou à long terme. En revanche, les auteurs retrouvent un effet sur la qualité de vie (tolérance à l’effort), significativement moins bonne en cas de mismatch (p = 0,0005). (Stanger et al. Abst. 2413). Un mismatch modéré n’a aucune influence sur la mortalité après remplacement valvulaire aortique J. Mascherbauer a présenté les résultats de l’équipe de Vienne sur 361 patients consécutifs opérés d’un remplacement valvulaire aortique, éventuellement associé à des pontages coronaires. Un mismatch patient-prothèse, défini par une surface fonctionnelle prothétique indexée < 0,8 cm2/m2, était présent chez 54 % des patients, suivis en moyenne pendant 4 ans. En cas de mismatch, la survie à 1, 3 et 5 ans était de 89 %, 86 % et 76 %, contre 92 %, 88 % et 82 % en l’absence de mismatch (p = 0,21, NS). Par ailleurs, comme dans un certain nombre d’études, les patients du groupe mismatch cumulaient la plupart des autres facteurs de risque opératoire, parmi lesquels l’âge (73 vs 66 ans ; p < 0,0001), le sexe féminin (64 vs 42 % ; p < 0,0001), la classe NYHA (2,4 vs 2,2 ; p < 0,006), l’atteinte coronaire associée (42 vs 30 % ; p < 0,02) ou un Euro SCORE plus élevé (6,7 ± 2,2 vs 5,4 ± 2,6 ; p < 0,0001). De ce fait, l’analyse multivariée retrouve comme facteurs de risque indépendants : l’âge, le diabète et l’EuroSCORE, mais pas le mismatch. Les auteurs concluent que des gestes chirurgicaux plus complexes (type élargissement de l’anneau aortique ou mise en place de bioprothèses Stentless) en vue d’éviter un mismatch modéré ne sont pasjustifiés, car ils augmentent le risque opératoire pour un bénéfice non démontré. (Mascherbauer et al. Abst. 257). Mismatch patient-prothèse : pas d’influence sur la mortalité Cette troisième étude est également une série consécutive de 130 patients, opérés au CHU de Strasbourg entre 2001 et 2002, d’âge moyen 73 ± 8 ans et suivis en moyenne 4 ans après l’intervention. Le mismatch est considéré comme sévère si la surface effective indexée de la prothèse est < 0,65 cm2/m2, mismatch modéré entre 0,65 et 0,85 cm2/m2 ou absent en cas de surface indexée > 0,85 cm2/m2. Une fois de plus, plus de la moitié des patients (55 %) ont un mismatch, sans que cela influe sur la mortalité postopératoire précoce, ni à 1 an ou 4 ans. Dans cette étude, la discongruence patient-prothèse n’a aucune influence sur l’évolution de la masse ventriculaire gauche, la fraction d’éjection (tableau 3) ou la classe fonctionnelle NYHA postopératoire. (Radojevic et al. Abst. 1120). Insuffisance mitrale   Déterminants échographiques/valeur pronostique du niveau de pression pulmonaire dans l’IM organique Cette série concerne 228 patients (âge moyen : 62 ± 13 ans) en bilan préopératoire pour une insuffisance mitrale (IM) organique. La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) moyenne était de 45 ± 13 mmHg, 29 % des patients avaient une PAPS > 50 mmHg. Les facteurs prédictifs indépendants d’une PAPS > 50 mmHg étaient le volume de l’oreillette gauche (p = 0,002), le temps de décélération mitrale (p = 0,01), l’onde E mitrale (p < 0,0001) et le rapport E/E’ septal (p = 0,0001). Curieusement, les paramètres quantitatifs de l’IM et les volumes ventriculaires gauches n’étaient pas significatifs. Par ailleurs, un rapport E/E’ septal >16 avait une sensibilité/spécificité/précision diagnostique respectivement de 70 %/63 %/ 77 % pour prédire une PAPS > 50 mmHg. Enfin, la survie postopératoire à 10 ans était de 52 % en cas de PAPS > 50 mmHg, contre 80 % si la PAPS était < 50 (p = 0,003). Ces résultats montrent que le niveau des pressions pulmonaires dans l’insuffisance mitrale organique est lié aux pressions de remplissage ventriculaire gauche (ce qui est logique) et confirment la forte valeur pronostique de la PAPS en préopératoire. (Le Tourneau et al. Abst. 260). Récurrence d’IM ischémique après annuloplastie Pour identifier les facteurs prédictifs d’un échec d’annuloplastie mitrale en cas d’IM ischémique, 207 patients de 60 ± 9 ans d’âge moyen ont été évalués par échocardiographie transthoracique avant annuloplastie sous-dimensionnée (technique de Bolling) puis à 6 et 12 mois postopératoire. Une IM significative est réapparue chez seulement 23 patients, dont les facteurs prédictifs indépendants étaient un volume de l’oreillette gauche > 23 cm2 et une distance entre le point de coaptation mitral et l’anneau > 12 mm (figure 3). Figure 3. Une distance Coaptation/Plan de l’anneau mitral (flèche rouge) >12 mm est un puissant facteur prédictif du résultat postopératoire des annuloplasties mitrales sous-dimensionnées en cas d’insuffisance mitrale ischémique. Ao : aorte ; IM : insuffisance mitrale ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche (Abst. 2412). Ces valeurs relativement basses par rapport aux études antérieures expliquent peut-être le fort taux de réussite à moyen terme de l’annuloplastie dans cette série. (Biernat et al. Abst. 2412). Analyse de la PISA par échographie 3D temps réel La quantification non invasive de l’IM par l’analyse de la zone de convergence (PISA) repose sur l’hypothèse d’une PISA hémisphérique (figure 4), ce qui ne serait que rarement le cas en pratique clinique. L’échographie 3D temps réel a donc été utilisée pour cette étude afin d’analyser la forme de la PISA et son éventuelle variation au cours de la systole. Figure 4. Représentation schématique et exemple en échographie bidimensionnelle/Doppler couleur de la zone de convergence (PISA) en cas d’insuffisance mitrale. Le modèle hémisphérique, bien qu’approximatif dans bon nombre de cas, est suffisamment fiable en pratique pour le calcul du volume régurgitant mitral. OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche (Abst. 2493). Les résultats montrent que la PISA est hémi-ellipsoïde dans 95 % des cas et que sa forme varie au cours de la systole dans 35 % des cas. Cependant, le modèle hémisphérique, bien qu’approximatif, reste le mieux corrélé avec les autres méthodes de quantification Doppler. Les limites de résolution spatiale et temporelle de l’échographie 3D temps réel ne permettent pas encore de démontrer sa supériorité par rapport à l’échographie bidimentionnelle. (Necas et al. Abst. 2493).   Dernières brèves   Poids de l’insuffisance cardiaque dans la prise en charge des valvulopathies Parmi les 5 001 patients valvulaires du registre Euro Heart Survey, 1 149 (23 %) étaient au stade de l’insuffisance cardiaque (IC). La survie globale à 1 an était de 88 % en cas d’IC contre 95 % dans l’autre groupe (p < 0,0001). Les patients en avec IC ont été opérés dans seulement 38 % des cas ; cependant, l’intervention a significativement amélioré leur survie à un an par rapport au groupe traité médicalement (91 contre 87 % ; p = 0,002). Les caractéristiques de départ des patients en IC montrent un profil de risque plus élevé par rapport au reste de la cohorte (tableau 4). Cependant les facteurs pronostiques indépendants de la survie à 1 an étaient l’âge, le sexe, la présence de plusieurs comorbidités et la décision opératoire : diminution du risque relatif de décès en cas d’intervention (RR : 0,7 ; IC 95 % [0,50-0,99] ; p = 0,04). Il est conclu que, malgré un profil de risque plus élevé, le pronostic des patients valvulaires en IC est amélioré par la chirurgie, dont les indications devraient probablement être élargies. (Iung et al. pour le Comité Euro Heart Survey on VHD. Abst. 261). Bioprothèse stentless aortique : 10 ans d’expérience Entre 1996 et 2005, un centre chirurgical allemand a implanté un seul type de bioprothèse aortique sans armature (Medtronic Freestyle) chez 1 014 patients consécutifs. Ces patients d’âge moyen 73 ± 3 ans avaient un profil de risqué élevé : Euro SCORE moyen à 7,4 ± 2,4, 80 % des patients classés à haut risque (EuroSCORE additif > 6). La mortalité opératoire était plutôt faible (3,4 %), compte tenu du profil de risque des patients. De plus, la survie à 9 ans sans endocardite, sans saignement majeur, sans accident neurologique ni réintervention cardiaque était de 97 ± 1 %, 92 ± 2 %, 68 ± 5 % et 92 ± 3%, respectivement. À noter que 97 % des prothèses ne montraient pas de signe de dégénérescence après 9 ans et que la qualité de vie des opérés était comparable à celle de la population générale allemande du même âge. Les auteurs concluent que les résultats à moyen terme de cette bioprothèse stentless sont excellents, malgré une technique opératoire plus délicate. (Ennker et al. Abst. 2416). Métaanalyse comparative : bioprothèses aortiques Stentless vs avec armature Les bioprothèses stentless ont été conçues pour un meilleur profil hémodynamique, afin de diminuer le gradient transvalvulaire, d’améliorer la surface fonctionnelle prothétique et de favoriser la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche. Cette métaanalyse regroupe 10 études ayant inclus un total de 919 patients randomisés en deux groupes : bioprothèse avec armature (n = 394) ou sans armature (n = 413). Les résultats montrent effectivement une diminution du gradient moyen transprothétique dans le groupe stentless, en moyenne de 3,57 mmHg (IC 95 % : 2,78-4,36). Cependant, il n’y a aucune différence entre les deux groupes, en termes de survie et de régression de masse myocardique indexée à 1 an. Au total, malgré une augmentation moyenne du temps de CEC de 29 minutes et du temps de clampage aortique de 23 minutes, les bioprothèses stentless ne semblent pas présenter d’avantage décisif d’un point de vue clinique ni hémodynamique. (Kunadian et al. Abst. 2415). Prévalence de l’atteinte cardiaque des tumeurs carcinoïdes La prévalence de l’atteinte cardiaque des tumeurs carcinoïdes était de 70 % dans certaines séries. Pourtant, l’apparition de nouveaux traitements plus efficaces sur ces tumeurs (analogues de la somatostatine, chimio-embolisation) pourrait diminuer le taux d’atteinte cardiaque. Pour cette étude, 100 patients atteints de tumeur carcinoïde ont bénéficié d’un écho-Doppler transthoracique afin de dépister les signes d’atteinte valvulaire liés à ces tumeurs : • épaississement des valves du cœur droit avec mobilité réduite et absence de coaptation, l’aspect typique étant une valve tricuspide « figée » en position semi-ouverte avec une insuffisance tricuspide laminaire (figure 5). • un foramen ovale perméable (FOP) était systématiquement recherché par une épreuve de contraste IV. Figure 5. Exemple de valvulopathie restrictive dans le cadre d’une tumeur carcinoïde : A. la valve tricuspide est épaisse et figée en position semi-ouverte ; B. Il s’ensuit une insuffisance tricuspide massive dont le flux est laminaire. OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche (Abst. 3397). Une atteinte valvulaire a été retrouvée chez 21 patients (21 %), dont 6 (28 %) avaient une atteinte des valves du cœur gauche associée à celle du cœur droit. Un FOP était présent chez tous les patients ayant une atteinte du cœur gauche. Concernant la localisation, la valve tricuspide était affectée dans 90 % des cas, suivie des valves pulmonaire, aortique et mitrale dans 76 %, 24 % et 19 % des cas respectivement. À noter que 24 % des patients étaient asymptomatiques et 33 % pauci-symptomatiques (classe II NYHA). Les auteurs concluent à la baisse de la prévalence de l’atteinte valvulaire des tumeurs carcinoïdes, possiblement liée à une meilleure efficacité des traitements et le caractère pauci-symptomatique dans plus de la moitié des cas justifie le dépistage échographique systématique en cas de tumeur carcinoïde. (Bhattacharyya et al. Abst. 3397). Atteinte valvulaire cardiaque associée à la consommation de MDMA La dernière nouveauté en matière de toxicité cardiaque est le MDMA, plus connu des jeunes gens sous le nom d’ecstasy, dont la consommation est volontiers associée à la musique dite « techno ». Comme certains anorexigènes, le MDMA induit in vitro une prolifération des cellules interstitielles valvulaires cardiaques, via l’activation des récepteurs 5HT2b. Dans cette étude, 29 sujets utilisateurs réguliers de MDMA (les sujets inclus assuraient au fur et à mesure le recrutement des sujets suivants) appariés à 29 volontaires sains du même âge ont bénéficié d’un écho-Doppler transthoracique pratiqué en aveugle. Les résultats montrent un épaississement valvulaire anormal (selon les critères FDA des valvulopathies aux anorexigènes) chez 8 (28 %) des consommateurs de MDMA contre aucun sujet témoin (p = 0,004). Les lésions retrouvées étaient : • une IM de grade 1/4 dans 6 cas (21 %) et de grade 2/4 dans 4 autres cas (14 %) ; • une insuffisance tricuspide de grade Ž 2/4 était présente dans 13 cas (45 %) chez les consommateurs contre aucun cas chez les sujets témoins (p < 0,0001) ; • des filaments valvulaires (strands) étaient également présents chez 6 consommateurs (21 %), dont 1 a présenté ultérieurement un accident ischémique cérébral transitoire. Cette étude décrit donc, pour la première fois, une nouvelle toxicité du MDMA, dont les cardiologues et les consommateurs de cette drogue doivent être informés. (Droogmans et al. Abst. 3396).