SCA - Quels sont les facteurs qui vont influer sur la prescription des différents agents ?

La première est celle du bénéfice de l’ensemble de ces traitements En additionnant des traitements (ou stratégies de prise en charge) qui ont tous démontré leur efficacité dans des études séparées, va-t-on additionner les bénéfices, les multiplier, ou au contraire simplement additionner les risques ? Les registres sont d’une importance capitale et permettent de répondre à cette question. Le registre USIC 2000 est un registre national qui a étudié les prescriptions chez 2 119 patients hospitalisés à l’USIC au décours d’un IDM et l’impact de ces prescriptions sur le pronostic de ces patients. Ainsi, la survie à 1 an était de 97 % chez les patients traités par la triple association d’antiagrégants plaquettaires, de bêtabloquants et de statines, contre 88 % chez les patients qui ne recevaient pas l’ensemble de ces 3 classes (p < 0,001)[18]. Ce registre a aussi montré que seuls 57 % des patients étaient traités par l’association d’antiagrégants plaquettaires de bêtabloquants et de statines. Si l’on ajoute les IEC, seuls 27 % des patients étaient traités par l’association de ces quatre classes de médicaments. L’âge élevé des patients, la méconnaissance des valeurs de cholestérolémie et le sexe féminin étaient tous trois des facteurs associés à une moindre prescription de ces agents. Fait intéressant, les patients revascularisés étaient plus souvent traités conformément aux recommandations, peut-être parce que davantage de praticiens étaient intervenus auprès de ces patients, limitant ainsi le risque d’erreur de prescription ou de non-utilisation de médicaments dont l’efficacité est démontrée. L’autre question concerne l’utilisation d’une seule règle de prescription valable chez l’ensemble des patients. En effet, un patient de 60 ans revascularisé à la 1re heure d’une lésion monotronculaire de la coronaire droite avec mise en place d’un stent nu, avec FEVG au décours de 60 % est-il réellement comparable à un patient de 60 ans, diabétique, hospitalisé à la 6e heure d’un IDM antérieur avec lésions coronariennes tritronculaires ? La réponse est bien évidemment non. Néanmoins, le traitement recommandé n’est pas identique chez ces patients. Certes, les classes préconisées sont identiques (à l’exception des agents inhibant le système rénine-angiotensine-aldostérone dont le bénéfice est très incertain chez le premier patient), mais il est franchement « plus musclé » chez le deuxième patient (par exemple les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants). Cet exemple illustre bien le bénéfice que peut apporter l’évaluation initiale du risque des patients et les conséquences pratiques de l’utilisation de tels scores.