SCA - Traitement anticoagulant

La multiplicité des études et de leur design, des molécules et les différences entre les recommandations américaines et européennes compliquent le choix thérapeutique quotidien. Quelques règles simples d’utilisation sont toujours d’actualité : • L’héparine non fractionnée (HNF) était considérée comme le traitement de référence. • Les HBPM ont largement démontré leur efficacité et tendent à remplacer l’héparine non fractionnée. • Les relais d’un anticoagulant à l’autre sont à proscrire. • Le traitement anticoagulant doit être de durée courte, sauf exception (trouble du rythme supraventriculaire par exemple) : le plus souvent il est interrompu au décours de la revascularisation. Héparines de bas poids moléculaire De nombreuses études ont été menées avec les HBPM, notamment avec le Lovenox®. Les différents essais menés chez les patients présentant un SCA (hors SCA avec sus-décalage du segment ST) et comparant l’enoxaparine à l’HNF ont démontré que l’enoxaparine est soit équivalente soit supérieure à l’HNF (notamment sur le risque de complications hémorragiques). Héparines de bas poids moléculaires génériques Les HPBM sont constitués de polymères d’HNF et les réactions de dépolymérisation sont très complexes. Ainsi, deux molécules de poids moléculaires équivalents peuvent avoir des propriétés biologiques différentes (absorption, élimination) et donc une efficacité différente. Il convient donc de rester prudent et de garder à l’esprit que l’équivalence entre une molécule mère et un générique est particulièrement délicate à obtenir (et à garantir) dans le domaine des HBPM, et qu’un poids moléculaire équivalent ne constitue pas une garantie suffisante. Fondaparinux Le fondaparinux se lie à l’antithrombine avec une affinité supérieure à celle de l’héparine (HNF ou HBPM) et augmente sa capacité à inhiber l’activation du facteur Xa. Sa biodisponibilité est remarquable, proche de 100 % après injection sous-cutanée, et sa demi-vie est supérieure à celle de l’héparine (HNF ou HBPM). À partir de l’étude OASIS-5, et même s’il s’agit d’une très large étude dont la méthodologie est rigoureuse, le fondaparinux a été recommandé (recommandations de NICE)[10]. Bivalirudine La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine. Son action est quasi immédiate après administration intraveineuse. Sa demi-vie est très courte, de l’ordre de 25 minutes, et elle doit donc être administrée sous forme de perfusion continue. La bivalirudine a été comparée et est utilisée en Angleterre comme alternative à un traitement par héparine + anti-GPIIb-IIIa. La bivalirudine a démontré dans cette étude sa supériorité par comparaison à l’attitude classique (héparine + anti-GPIIb-IIIa) ; elle diminue de 24 % le risque de survenue du critère principal combiné (9,2 % dans le groupe bivalirudine contre 12,1 % dans l’autre groupe, p = 0,005), et de 40 % le taux d’hémorragies majeures[11]. Cet effet bénéfique est retrouvé sur plusieurs critères secondaires comme la mortalité cardiovasculaire (réduction relative de 38 %), la mortalité totale (réduction relative de 34 %), mais au prix d’une augmentation du taux de thromboses précoces de stent. Les recommandations de NICE suggèrent, sur la base de cette étude, que le traitement par bivalirudine doit être considéré comme une alternative à un traitement par héparine + anti-GPIIb-IIIa, et son utilisation est recommandée pour les patients à risque intermédiaire ou élevé, candidats à une prise en charge invasive[10]. Cet avis n’a pas été suivi par la Société Française de Cardiologie. Autres anticoagulants Il existe d’autres anticoagulants en cours d’évaluation ou déjà évalués, et leur place éventuelle dans l’arsenal thérapeutique des SCA reste à définir. Le rivaroxaban et l’apixaban, deux agents anti-Xa oraux, tendent à diminuer le risque de récidive ischémique mais au prix d’une majoration dose-dépendante du risque hémorragique (ATLAS ACS-TIMI 46 et APPRAISE). Un nouvel agent inhibant de façon réversible le facteur IXa a été évalué récemment et les premiers résultats semblent encourageants.