SCA : un nouvel antiagrégant

Un bref état des lieux   Dans les suites d’un SCA, les patients doivent être traités pendant 12 mois par aspirine et clopidogrel. Ce dernier, un antiagrégant plaquettaire irréversible des récepteurs plaquettaires P2Y12, est une pro-drogue avec transformation lente et variable en produit actif entraînant une inhibition plaquettaire modeste et variable, avec des risques de récidive chez les mauvais répondeurs.   Le ticagrelor, inhibiteur réversible des mêmes récepteurs P2Y12, n’est pas une pro-drogue et ne nécessite donc pas d’activation. Il inhibe rapidement et de manière réversible le récepteur P2Y12 avec, ainsi, une meilleure inhibition de l’agrégation plaquettaire que le clopidogrel.   L’étude PLATO   L’étude PLATO a concerné 18 624 patients hospitalisés pour SCA, ayant tous reçu de l’aspirine et traités par clopidogrel ou non avant la randomisation qui devait se produire dans les 24 h. Dans le bras ticagrelor, le produit a été administré à la posologie de 180 mg en dose de charge, suivi de 90 mg 2 fois/j en entretien (avec une dose additionnelle de 90 mg avant une intervention coronaire percutanée). Dans le groupe clopidogrel, si les patients étaient prétraités, il n’y avait pas eu de dose additionnelle, par contre s’ils étaient naïfs de traitement, ils recevaient une dose standard de 300 mg, puis 75 mg per os en entretien. Une dose additionnelle de 300 mg était autorisée avant une intervention coronaire percutanée.   La durée du traitement était de 6 à 12 mois. Le critère primaire d’évaluation était un critère composite associant décès CV, infarctus du myocarde et AVC. Le critère primaire de tolérance était l’ensemble des accidents hémorragiques majeurs.   Le résultat principal portant sur le critère primaire d’efficacité a montré une incidence cumulée d’événements significativement moindre sous ticagrelor que sous clopidogrel (9,8 % contre 11,7 % ; HR 0,84 IC 0,77-0,92, p = 0,0003).   En ce qui concerne les critères secondaires d’efficacité, l’incidence cumulée d’infarctus du myocarde était également moindre de manière significative sous ticagrelor (5,8 % contre 6,9 % ; HR 0,84 IC 0,75-0,95, p = 0,005) ; l’incidence cumulée des décès cardiovasculaires était également significativement moindre sous ticagrelor (4 % contre 5,1 % ; HR 0,79 IC 0,69-0,91, p = 0,001).   Quant aux hémorragies majeures, le critère primaire de tolérance, les taux étaient similaires dans les deux groupes (11,58 % sous ticagrelor contre 11,20 % sous clopidogrel).   Lorsque l’on distingue les hémorragies majeures en relation ou non avec la réalisation d’un pontage aorto-coronarien, on observe une incidence plus élevée des hémorragies selon les critères PLATO (4,5 versus 3,8 ; p = 0,0264) ou TIMI (2,8 versus 2,2 ; p = 0,0246) en l’absence de pontage aorto-coronarien dans le groupe ticagrelor. Par contre, ces résultats sont inversés avec une tendance plus grande d’hémorragies sous clopidogrel, lorsqu’un pontage aorto-coronarien était réalisé, aussi bien pour les critères PLATO (7,9 contre 7,4 ; NS) que TIMI (5,8 contre 5,3 ; NS).   Notons également que les effets indésirables sous ticagrelor étaient une augmentation de l’uricémie, une plus grande fréquence des dyspnées (14,2 % versus 9,2 % ; p < 0,001) et une augmentation des brady-arythmies (particulièrement les pauses ventriculaires de plus de 3 secondes).   Considérations thérapeutiques : chez des patients hospitalisés pour un SCA, l’utilisation de ticagrelor à la place du clopidogrel pendant 12 mois a conduit à 14 décès de moins, 11 infarctus du myocarde de moins, 6 à 8 cas de thromboses sur stent de moins, et sans augmentation des saignements nécessitant une transfusion ; chez 9 patients, le ticagrelor a été remplacé par le clopidogrel en raison d’une dyspnée réversible.   En pratique   L’étude PLATO a atteint son objectif en montrant une supériorité de l’efficacité clinique du ticagrelor par rapport au clopidogrel, sans augmentation des hémorragies majeures. Le ticagrelor semble être une alternative thérapeutique plus efficace que le clopidogrel dans la prévention des accidents ischémiques, des thromboses de stent et des décès à la phase aiguë et au long cours chez des patients avec un SCA. Enfin, c’est un antiagrégant plaquettaire paraissant plus facile à manier lorsque les patients devront subir une intervention chirurgicale avec un risque de saignement augmenté.