Statines et prévention cardiovasculaire : peut-on encore aller plus loin ?

Les constats épidémiologiques D’après J. Ferrières (Toulouse) Cette présentation s’appuie sur une étude internationale de suivi thérapeutique, présentée lors du dernier congrès de l’ESC à Munich.   Le pourcentage de patients atteignant la cible désirée de LDL-C varie d’un pays à l’autre (45 % en Espagne, 83 % en Corée). Le taux en France est de 54 %. À partir des études MONICA en 1996 et MONA LISA en 2006, à 10 ans d’intervalle, le pourcentage de patients traités par statines est passé en France de 35 à 76 %. Les valeurs biologiques du cholestérol ont baissé chez les patients traités, et plus particulièrement le LDL-C, qui a diminué en moyenne de 1,59 à 1,35 g/l (p < 0,001). Malgré cela, 53 % des patients à haut risque ne sont pas traités. L’étude CEPHEUS, publiée fin 2008, montre que, plus les patients sont à haut risque cardiovasculaire, plus il est difficile d’obtenir la valeur cible de LDL-C. Les statines sont devenus les médicaments incontournables de la prévention cardiovasculaire. L’évolution du cholestérol est « à la baisse » en France, mais un large segment de la population n’est pas traité selon les recommandations et plus particulièrement les patients à haut risque.   La quintessence des preuves D’après F. Diévart (Dunkerque) La nécessité de baisser le cholestérol repose sur de très nombreuses preuves. On sait en effet qu’il existe une droite de régression entre l’incidence de survenue d’un événement cardiovasculaire et la baisse du LDL-C. Tous les essais cliniques avec de fortes doses de statines montrent le bénéfice clinique d’une baisse sous atorvastatine du LDL-C en dessous de 1 g/l (MIRACL, PROVE IT, TNT, IDEAL, SPARCL), chez le coronarien et chez les patients ayant fait un AVC.   Une métaanalyse de toutes ces études et d’autres études menées avec différentes statines, montrent une diminution du risque relatif de la mortalité totale de 12 %. En ce qui concerne les patients à haut risque que sont les diabétiques, il apparaît évident qu’il faut toujours prescrire une statine, et l’HAS recommande, à partir des essais HPS et CARDS, d’introduire, chez les patients diabétiques, « quel que soit le niveau de LDL-cholestérol, une statine ayant démontré une efficacité sur la réduction du risque de complication ischémique (atorvastatine et simvastatine) », avec un niveau de recommandation de grade A. Le cholestérol doit baisser à moins d’1 g/l en prévention secondaire, ou même à 0,7 g/l.   Le risque reste toujours celui de la rhabdomyolyse et de la toxicité hépatique. Le risque de cancer sous statine est évoqué de façon récurrente depuis plus de 10 ans dans quelques études, mais il n’y a aucune métaanalyse qui démontre que cette classe thérapeutique augmente réellement ce risque. Le traitement du cholestérol est « des statines d’abord et des statines ensuite ». Parler d’un effet de classe n’est pas évident car non démontré jusqu’à présent. Enfin, en ce qui concerne la durée du traitement, il apparaît qu’il faut le prescrire aussi longtemps qu’il est bien toléré.   Que retenir en pratique ? D’après S. Kownator (Thionville) Hormis le régime, élément majeur dans le traitement, la baisse d’1 mmol/l de cholestérol (0,39 g/l) entraîne une réduction de 12 % de la mortalité totale, de 19 % des décès coronaires, de 23 % des IDM, de 24 % du taux de revascularisation, de 17 % des AVC et de 21 % des événements CV majeurs.   Selon les essais cliniques sur la réduction du cholestérol, il n’existe pratiquement à ce jour que les statines qui permettent de réduire significativement le risque lipidique. Avec les mesures hygiénodiététiques, le traitement doit être entrepris dès que le risque est évident, même s’il est faible.   Il reste le problème du HDL-C, facteur de risque à prendre en compte, et qui sera probablement une cible thérapeutique dans les prochaines années. D’après un symposium des laboratoires Pfizer.