ASCOT : le plus grand essai réalisé dans l’hypertension

Prévention du risque CV chez l’hypertendu Quoi de plus évident, le premier geste de prévention chez l’hypertendu est le contrôle de la PA. Pourtant 58 % des hypertendus traités en France ne sont pas à l’objectif tensionnel (étude ENNS 2007), ce qui s’explique aisément quand on sait que 55 % d’entre eux ne reçoivent qu’une monothérapie (enquête FLASH). Le choix des médicaments anti-hypertenseurs doit tenir compte de plusieurs critères : - couverture effective sur 24 H avec un rapport vallée/pic élevé, - facilitation de l’observance par les associations fixes, - efficacité démontrée sur la morbi-mortalité. Toutefois, à pression artérielle identique, un hypertendu bien contrôlé conserve un risque CV supérieur à celui d’un normotendu. D’où la nécessité de nouveaux concepts pour progresser : il est notamment nécessaire d’évaluer les associations thérapeutiques et de jauger l’effet des anti-hypertenseurs sur d’autres paramètres, en plus de  la PA brachiale : respect des constantes métaboliques,  pression centrale et variabilité tensionnelle.   La stratégie périndopril/amlodipine améliore le pronostic vital des hypertendus ASCOT est une vaste étude randomisée portant sur près de 20 000 patients hypertendus fréquemment rencontrés en consultation, sans co-morbidité.. Cette étude a été stoppée prématurément pour des raisons éthiques, en raison d’une mortalité très significativement inférieure dans le bras périndopril/ amlodipine, comparativement au bras aténolol/thiazide. Bien que la baisse de PAS soit plus importante sous périndopril/amlodipine (136,1 vs 137,7 mmHg) et que le profil métabolique soit resté plus favorable, cela n’explique pas entièrement la supériorité de la stratégie périndopril/amlodipine (Coveram) sur l’amélioration du pronostic vital (-23% sur les AVC et –13% sur les accidents coronariens). Les études ancillaires permettent d’en suggérer les mécanismes : - une PAS nocturne plus basse d’en moyenne 2,2 mmHg (ASCOT ABPM) et une couverture parfaite des 24h avec la stratégie périndopril/amlodipine - l’évaluation de la PAS centrale (pression que subissent directement les organes cibles de l’hypertension) montre également la supériorité de la stratégie périndopril/amlodipine (ASCOT CAFE). La variabilité tensionnelle inter-visites de la PAS, qui apparaît comme un meilleur prédicteur que la PAS brachiale vis-à-vis du risque CV, est effectivement moindre dans le groupe périndopril/amlopidine, il y  a moins d’à coups tensionnels. Ainsi, l’ajustement sur la variabilité tensionnelle inter-visites et sur la pression centrale annule la différence entre les deux groupes, permettant d’expliquer la différence de pronostic observée. En outre, ASCOT montre également que l’effet préventif de la statine est plus important dans le groupe périndopril/amlodipine, suggérant ainsi une synergie d’action entre cet antihypertenseur et l’atorvastatine.   Périndopril/amlodipine pour protéger la vie des hypertendus Une méta-analyse à partir de 21 randomisés récents ayant comparé un ISRA à d’autres classes thérapeutiques dans des populations comportant au moins deux tiers d’hypertendus, a montré une mortalité inférieure de 3 % (p = 0,031) chez les patients traités par ISRA. Seule la stratégie périndopril/amlodipine, dans ASCOT, montre une protection de la vie chez des hypertendus simples, avec une réduction de 11% de la mortalité totale.