Des facteurs de risque à l’implication du patient - Non-observance et inertie clinique : des points communs ?

L'échec fréquent des traitements antihypertenseurs trouve ses racines dans ces deux constats pertinents de la vraie vie, au contraire des essais cliniques : la mauvaise observance ou la non-observance des traitements par les patients, phénomène qui concerne toutes les maladies chroniques et s’aggrave avec le temps ; l’inertie clinique des médecins qui se traduit par une absence d’intensification du traitement alors que les objectifs ne sont pas atteints. L’observance est d’autant plus mauvaise que la liste de prescription est longue. Or, la non-observance des traitements antihypertenseurs a un coût en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire, et des conséquences économiques lourdes liées aux hospitalisations et aux passages par les urgences. Elle est un facteur de risque de mortalité à part entière, comme en atteste une étude ayant montré que la mortalité est plus que doublée chez les patients non observants à un placebo(1). Phénomène presque banal, la non-observance est expliquée par les patients avec des raisons futiles et traduit une absence d’adéquation entre les comportements des patients et les prescriptions médicales. L’inertie des médecins est tout aussi fréquente (une consultation sur deux probablement) et concerne tous les domaines thérapeutiques : la reconnaissance de l’échec du traitement n’entraîne pas de passage à l’acte, donc pas d’intensification du traitement. Dans la prise en charge de l’HTA, l’inertie clinique est d’ailleurs plus importante pour des hypertensions modérées, mais elle existe aussi lorsque le résultat est bien loin de la cible. Certains médecins sont peu/pas inertes, d’autres très inertes, ce qui n’est pas sans conséquences pour les patients. Ainsi, la prise en charge d’un hypertendu par un médecin peu ou pas inerte se traduit pour le patient par une chance relative 32 fois plus élevée de voir sa PA contrôlée comparativement à un médecin très inerte(2). Pour expliquer l’inertie des médecins sont invoqués un manque de formation au concept de titration, le déni des recommandations (« trop rigides, loin des réalités ») et de « bonnes raisons », telles que le manque de temps. Non-observance et inertie clinique vont de paire. Lutter contre la deuxième revient à améliorer l’observance. Pour cela il faut commencer par appliquer les recommandations, et considérer que ces deux phénomènes proviennent d’une sorte de « myopie clinique », l’inertie clinique pouvant aussi être assimilée à un effet secondaire de l’empathie. Ces effets secondaires de la relation thérapeutique sont toutefois évitables, en appliquant les recommandations avec souplesse.