L’hypertension est-elle toujours une priorité de santé publique ?

Inertie thérapeutique : la plus grande marge de progression D’après J.-J. Mourad (Bobigny) En 2007, une publication de Wang montrait qu’en France, la titration du traitement anti-hypertenseur n’était effectuée que dans 15 % des cas lorsque la PA était non contrôlée, ce taux de réactivité étant plus faible que dans tous les autres pays occidentaux évalués. L’inertie thérapeutique concerne principalement les patients dont la PA est modérément élevée, pour lesquels les médecins semblent faire preuve de « tolérance », négligeant le fait que la plupart des événements cardiovasculaires majeurs se produisent précisément pour des PAS situées entre 120 et 160 mmHg. L’enquête SHARE a évalué la perception des médecins quant à leur prise en charge de l’HTA. Elle a été menée par Internet à l’aide d’un questionnaire de 45 items. Au total, 2 629 médecins européens ont répondu à l’enquête, dont 59 % de généralistes et 19 % de cardiologues. Il apparaît que les recommandations ESH/ESC sont familières pour 74 % des cardiologues mais pour seulement 42 % des MG, chez qui elles arrivent après les recommandations nationales, voire locales. Bien que 80 % des médecins répondants adhèrent aux objectifs de 140/90 mmHg (ou 130/80mmHg pour les patients à haut risque), 60 à 80 % d’entre eux déclarent toutefois considérer ces objectifs comme difficiles à atteindre. Comparativement aux cardiologues, les médecins généralistes sont plus souvent satisfaits du contrôle tensionnel de leurs patients (63 % de satisfaits, contre 46 % chez les cardiologues). Sur l’ensemble des médecins participants, 19 % déclarent se satisfaire d’une PAS > 140 mmHg (contre seulement 9 % pour les cardiologues) et se sentent « interpellés » à partir d’un niveau de PAS de 148 mmHg en moyenne mais réagissent par une intervention thérapeutique à partir de 168 mmHg. Ces chiffres sont respectivement de 145 et 164 mmHg pour les cardiologues, légèrement plus bas, mais  toujours loin des valeurs cibles. Parmi les médecins français ayant répondu à l’enquête, 91 % sont des MG. Ils se déclarent « interpellés » pour des PAS ≥ 153 mmHg en moyenne et interviennent au delà de 171 mmHg, ou 161 en cas de comorbidités, soit en moyenne 5 mmHg de plus que dans les autres pays. Comme pour leurs confrères européens, la tolérance est moindre pour la PAD, avec une interrogation à partir de 91,5 mmHg et une réaction à 99 mmHg. Les freins évoqués à l’atteinte des objectifs sont en premier lieu le manque de responsabilisation ou la non-observance des patients, leur ignorance du risque et seulement en 4e position l’inertie thérapeutique du médecin lui-même. Cette enquête confirme que la plus grande marge de progression à notre portée pour améliorer le contrôle tensionnel est bel et bien la réduction de notre inertie thérapeutique, sans sous-estimer l’importance de l’éducation thérapeutique. MAPA et pharmacocinétique des anti-hypertenseurs : les bons indices D’après G. Parati (Milan) La mesure de la PA en consultation est soumise à de nombreuses limites : variabilité physiologique de la PA, sensibilité importante à une mauvaise technique de mesure, faux positifs par effet blouse blanche et faux négatifs pour les HTA masquées. Il a été mis en évidence sur 5 842 patients que la baisse tensionnelle sous traitement est surévaluée par la mesure en consultation : -20 mmHg vs seulement -12 mmHg observés en MAPA. Or, la stratification pronostique du risque cardiovasculaire nécessite une mesure fiable. Ainsi, l’étude SYST-EURi a montré une incidence d’AVC très supérieure dans le groupe placebo, plus fortement corrélée à la PA nocturne qu’à la PA diurne. En outre, la variabilité de la PA diurne, non évaluable par une mesure ponctuelle en consultation, est associée à des atteintes des organes cibles et le pronostic est plus péjoratif lorsque cette variabilité dépasse 15 mmHg2. En recherche clinique, l’évaluation d’un traitement antihypertenseur doit intégrer la notion d’efficacité maintenue sur 24 H et la réduction de la variabilité de la PA sur l’ensemble du nycthémère. Le ratio vallée/pic traditionnellement utilisé ne prend en compte que quelques heures au creux et au pic, et ne tient pas compte de la variabilité. Tandis que la MAPA permet réellement de juger de l’action anti-hypertensive sur 24 H et de vérifier l’efficacité en fin de dose. Elle offre la possibilité de comparer le profil tensionnel sur 24 H avant et après traitement, et de comparer entre eux différents traitements ou les différents dosages d’un même traitement. Ainsi dans l’étude VOLPE, la titration de l’association olmésartan/amlodipine 20/5 mg vers olmésartan/amlodipine 40/5 mg ainsi que la titration de l’olmésartan/amlodipine 40/5 mg vers l’olmésartan/amlodipine 40/10 mg (figure), chez les patients insuffisamment contrôlés, a permis d’obtenir une réduction supplémentaire de la pression artérielle tout au long du nycthémère. On peut ainsi calculer un index de réduction effective de la PA basé sur la PA moyenne des 24 H pondérée par sa déviation standard, ce qui tient compte à la fois de la PA sur l’ensemble du nycthémère et de ses variations. Il apparaît ainsi que les associations thérapeutiques ont un meilleur index d’efficacité que les monothérapies. Cela a été notamment montré pour la combinaison olmésartan + amlodipine, plus efficace sur 24 H que chacun de ses composants utilisé seul, même aux plus forts dosages. La MAPA n’est pas un outil utilisable en routine, et la mesure en consultation assortie d’auto-mesure à domicile sont suffisantes dans la plupart des situations cliniques. Mais la MAPA permet une investigation plus poussée chez certains patients à risque de variabilité ou de PA nocturne élevée (diabète ou autres facteurs de risque). Profil de la PAS des 24h chez les patients titrés de OLM/ AML 40/5 mg à OLM/AML 40/10 mg au cours de la période III de l’étude VOLPE. COACH : une référence dans l’évaluation de l’efficacité tensionnelle D’après X. Girerd (Paris) L’étude américaine NHANESiii montre une forte progression du contrôle de la PA aux USA, passant de 50 % en 1988/94 à 69 % en 2007/08. On peut s’interroger sur l’absence d’une telle dynamique en France. L’enquête FLASH a été menée en 2010 auprès de 566 patients hypertendus pratiquant l’auto-mesure, indiquant que 49 % d’entre eux seulement sont contrôlés avec des valeurs moyennes ≤ 135/ 85 mmHg. Parmi les hypertendus traités, 45 % le sont en monothérapie, 33 % en bithérapie, 9 % en trithérapie et 13 % par 4 antihypertenseurs ou plus. Concernant les monothérapies, on note que les ARA2 arrivent en première position des prescriptions (30 %), suivis par les bêtabloquants (29 %) et les IEC (14 %). La monothérapie doit rester la première intention, puisqu’elle suffit à contrôler un hypertendu sur 2, d’après l’étude NHANES. Cependant, tous les antihypertenseurs ne se valent pas : ainsi les études en MAPA  montrent par exemple une meilleure efficacité sur 24 h de l’olmésartan par comparaison au ramipril, du fait d’une durée d’action trop courte de ce dernier. En cas d’efficacité insuffisante d’une monothérapie après 4 semaines, selon les recommandations de X. Girerd, une association thérapeutique doit être prescrite, car plus efficace qu’un switch et permet d’atteindre 86 % de contrôle tensionnel grâce aux synergies d’effets de deux classes thérapeutiques. La bithérapie devra être composée d’un inhibiteur du SRA associé à un antagoniste calcique ou à un thiazidique, les bêtabloquants étant désormais sortis des recommandations ESC/ESH actualisées en 2009. En effet, la méta-analyse de Law en 20094, intégrant 147 essais randomisés, a montré une supériorité des inhibiteurs du SRA sur les bêtabloquants en termes de prévention des AVC. Si une bithérapie reste insuffisante, la trithérapie devra intégrer nécessairement un inhibiteur du SRA, un antagoniste calcique et un thiazidique. Or, d’après la même enquête FLASH 2010, les calciques ne sont prescrits que dans 35 % des trithérapies, ce qui reste insuffisant. Le moyen le plus sûr de faire de bonnes associations est d’utiliser des associations fixes avec, en outre, une observance supérieure à celle des associations libres désormais démontréev. Ainsi les études COACH et VOLPE ont montré, tant sur la PA brachiale qu’en MAPA, que l’association fixe olmésartan (10, 20 ou 40 mg)/amlodipine (5 ou 10 mg) permet un meilleur contrôle tensionnel que l’amlodipine seule. L’adjonction d’hydrochlorothiazide (12,5 ou  25 mg) apporte encore un bénéfice supplémentaire5.