Comment réduire une fibrillation atriale en 2011 ?

Cardioversion pharmacologique ou électrique ? Les objectifs de la cardioversion pour ramener le patient en rythme sinusal sont d’abord de prévenir le risque thromboembolique, cérébral notamment, mais aussi de diminuer les symptômes et ainsi d’améliorer la qualité de vie, de limiter le retentissement du trouble rythmique sur le cœur et d’augmenter l’espérance de vie. La FA peut être classée en paroxystique (< 48 h), persistante (> 78 h), persistante à long terme (> 1 an) et permanente. La majorité des cardioversions sont réalisées sur des FA paroxystiques donc dans les 48 heures suivant le début du trouble rythmique et font appel aux méthodes médicales. Elles visent à stabiliser rapidement l’hémodynamique cardiovasculaire et à diminuer le processus de remodelage de l’oreillette. Elles ont pour avantage notable d’éviter la mise prolongée sous traitement anticoagulant et une hospitalisation prolongée. Si la régularisation n’est pas obtenue dans les 48 heures, il faudra poursuivre le traitement anticoagulant. Les cardioversions électriques sont efficaces, sûres mais elles nécessitent l’instauration d’un traitement anticoagulant, en raison du délai de 48 heures entre la consultation anesthésique et le geste thérapeutique. La cardioversion électrique, pour sa part, a vu sa pratique augmenter, avec 20-25 % des patients en FA régularisés chaque année. Sa première indication est une fréquence ventriculaire trop rapide et mal tolérée, non régularisée par les moyens pharmacologiques. Elle a comme avantage comparativement à la cardioversion pharmacologique l’absence de risque proarythmique, et une efficacité immédiate proche de 100 %. Il est possible de la réaliser en ambulatoire et même chez les patients porteurs de pacemaker et de défibrillateur.   La cardioversion pharmacologique est un acte simple à réaliser, bien que son efficacité soit moindre que celle de la cardioversion électrique et qu’elle comporte un risque proarythmique. Elle peut être réalisée par voie IV ou per os à l’hôpital, ou en ambulatoire selon le principe pill in the pocket. Selon les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (2010), le choix thérapeutique est dicté par l’hémodynamique : - en cas d’instabilité hémodynamique une cardioversion électrique est préférable ; - chez un patient stable ayant une cardiopathie sous-jacente, le choix s’oriente vers l’amiodarone IV ; - chez un patient stable sans cardiopathie sous-jacente, trois thérapeutiques sont actuellement disponibles en IV : flécaïnide, propafénone et ibutilide. L’une des difficultés réside dans la détermination de l’état cardiaque sous-jacent dans un contexte d’urgence. Cardioversion orale ou intraveineuse ? Le choix de la thérapeutique à utiliser dans les cardioversions pharmacologiques est difficile dans la mesure où les études ont été réalisées sur de petits effectifs, avec des dosages et des protocoles non standardisés et il y a une proportion non négligeable de patients dont la FA se réduit spontanément dans les 24-48 heures. L’avantage de la cardioversion pharmacologique est qu’elle ne nécessite pas d’anesthésie, donc peut être réalisée chez un patient qui n’est pas à jeun. Bien que moins efficace que la méthode électrique, certains estiment qu’elle peut favoriser le choix d’un traitement anti-arythmique. Pour rappel, les recommandations ACC/AHA 2006 préconisaient entre autres la possibilité d’utilisation d’une dose de charge en cordarone (10 g ou 30 mg/kg en une prise, suivie éventuellement le lendemain de 15 mg/kg). Depuis, l’étude PARSIFAL a évalué cette procédure versus propafénone (450 à 600 mg en une fois éventuellement suivie le lendemain d’une dose de 300 mg) et montré à 24 heures l’égalité des deux stratégies (50 %) et la supériorité de la propafénone en termes de cinétique. La stratégie pill in the Pocket a été testée avec la propafénone et le flécaïnide chez des patients ambulatoires sélectionnés, avec une bonne efficacité (50 % des patients convertis à 3 heures) et une sécurité satisfaisante ; elle a aussi montré un avantage en termes de diminution des visites aux urgences et des hospitalisations. Cette méthode convient chez des patients qui font au maximum un épisode de FA par mois, chez des sujets peu symptomatiques, ayant une thrombophylaxie appropriée, une bonne hémodynamique et une fréquence cardiaque de repos normale (< 70 bpm) ; elle est contre-indiquée en cas de cardiopathie sous-jacente. Il faut d’abord avoir testé la technique à l’hôpital pour vérifier l’absence d’effet proarythmique. La cardioversion intraveineuse s’adresse à des patients dont l’état hémodynamique s’est dégradé, qui restent très symptomatiques malgré un contrôle adéquat de la fréquence ventriculaire et que l’on veut vraiment remettre en rythme sinusal. Elle est réalisée sous surveillance électrocardiographique et scopique, poursuivie la moitié du temps de demi-vie du produit utilisé afin de détecter des effets proarythmiques, des troubles de conduction et éventuellement des bradycardies trop prononcées. En cas de cardiopathie, on peut utiliser l’amiodarone par voie IV, 5 mg/kg (la voie orale n’est plus recommandée) avec un risque d’hypotension. En l’absence de cardiopathie, sont recommandés le flécaïnide par voie orale ou IV (risque d’allongement de QT, de flutter 1/1), l’ibutilide IV (risque de torsade de pointe), la propafénone (effet sur le QRS et risque de flutter 1/1) et le vernakalant. Quelle nouveauté dans la cardioversion pharmacologique de la FA ? La seule nouveauté en cardioversion pharmacologique est le vernakalant, un nouvel anti-arythmique de la classe des ARDA (atrial repolarization delaying agent) qui agit sur le courant IKur, premier courant repolarisant préférentiellement situé dans l’oreillette, et possède aussi des effets de blocage sodique ; il est dénué d’effet sur IKs et IK1 à doses cliniques. Son effet est très marqué sur les périodes réfractaires auriculaires. Les premières études dans les fibrillations atriales récentes (études ACT) ont été réalisées versus placebo et suivies d’AVRO, une étude comparative à l’amiodarone, chez des patients hémodynamiquement stables en FA ou flutter. Globalement, le vernakalant réduit environ 50 % des patients versus 3-6 % sous placebo, dans un délai rapide, et avec une seule dose dans 75 % des cas. À 24 heures, 97 % des patients restent en rythme sinusal. En revanche, le médicament n’est pas efficace pour réduire les flutters. Les effets indésirables sont la dysgueusie, les éternuements, surtout l’hypotension généralement transitoire après l’injection. On observe un allongement modeste du QT, une augmentation modeste de la durée du QRS, 0,6 % d’arythmies ventriculaires, plus souvent retrouvées chez les patients insuffisants cardiaques. Durant le développement, 2 fibrillations ventriculaires sont survenues chez des patients fragiles. Dans l’étude AVRO, le vernakalant (5 mg/kg) versus amiodarone (3 mg/kg en 10 min ± 2 mg/kg) chez 232 patients a montré sa supériorité. À 90 min, la moitié des patients sont réduits sous vernakalant, versus 5 % sous amiodarone. Le temps médian de retour en rythme sinusal est de 11 min chez les répondeurs au vernakalant. À J7, 91,7 % des patients sont toujours en rythme sinusal. Le vernakalant est donc efficace pour convertir rapidement des FA récentes. Une hypotension peut être observée dans les 2 heures suivant l’injection, en particulier chez les patients insuffisants cardiaques. Il est plus sûr que les anti-arythmiques de classe I et peut être administré à des patients porteurs d’une cardiopathie sous-jacente, avec des précautions. Ce médicament est déjà enregistré par l’EMA et commercialisé dans les pays d’Europe du Nord, avec pour indication : conversion rapide d’épisodes récents de FA pour les ramener en rythme sinusal chez l’adulte, FA ≤ 7 j hors chirurgie cardiaque et FA ≤ 3 j dans les suites de chirurgie cardiaque. M. DEKER, d’après un symposium des laboratoires MSD, avec la participation de P. Mabo (Rennes), S. Boveda (Toulouse), A. Leenhardt (Paris) et J.-Y. Le Heuzey (Paris)